问:急诊心律失常患者如何安全有效用药?

(天津医科大学第二医院心脏科 刘彤)

答:急诊心律失常具有起病急、进展快、死亡率高的特点，大致可分为急诊快速性心律失常和急诊缓慢性心律失常。急诊快速性心律失常又可根据QRS波宽度分为窄QRS波心动过速(QRS波群时限≤120 ms)和宽QRS波心动过速(QRS波群时限＞120 ms)。窄QRS波心动过速大多数为室上性心动过速。而宽QRS波心动过速多数为室性心动过速，10%为室上速伴室内差异性传导或预激。急诊医生在处理危及生命的心律失常时应首先评估患者的血流动力学状态，必要时应紧急电复律或心脏起搏治疗。

对于窄QRS波心动过速患者，如QRS波规整，首先考虑阵发性室上性心动过速，少数情况可能是房性心动过速或心房扑动伴2∶1房室传导，可以选择腺苷(ATP)、钙离子拮抗剂如维拉帕米静脉注射。ATP和维拉帕米通过减慢房室传导发挥抗心律失常作用。ATP不良反应为面部潮红、呼吸困难等。ATP 6～12 mg(ATP 10～20 mg)加入2～5 ml葡萄糖中“弹丸式”静脉推注，对室上性心动过速的转复成功率可达90%，但其对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可导致窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢性心律失常，转复过程应予心电监护，由于其作用时间仅为数十秒，常无严重不良后果。对冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用，老年患者常伴窦房结功能障碍应谨慎应用。由于其作用时间短，无致畸作用，可用于怀孕期妇女。

维拉帕米是目前急诊室转复室上性心动过速最常用的药物之一，首次静脉推注剂量为5～10 mg，如无效可在15～20 min后重复应用。推注过程中应监测心律，心动过速终止则停止注射。维拉帕米使用过多过快可引起血压下降，有时可致窦性停搏及房室传导阻滞。由于其负性肌力作用，血压偏低、心力衰竭的患者不宜应用。

胺碘酮是目前广泛用于室上速、室速及心房颤动的抗心律失常药物，特别适用于宽QRS波心动过速和致命性室性心动过速患者。若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮150～300 mg 5～10 min静脉注射，最初6 h应用1 mg/min速度给药，随后减为0.5 mg/min维持静点。可用于心房颤动及室性心动过速的转复。临床上对于48 h以内的心房颤动可以考虑直接药物转复，而对心房颤动持续时间超过48 h的患者建议行食道超声检查排除左心房血栓后再进行药物转复。心房颤动伴预激者禁用ATP、钙通道阻滞剂、洋地黄及β受体阻滞剂等减慢房室传导的药物。对心室颤动和血流动力学不稳定的室性心动过速或心房颤动伴预激者应立即电复律。

对于缓慢性心律失常患者可以考虑应用异丙肾上腺素或阿托品，同时停用减慢心率药物，急性冠状动脉综合征患者应慎重应用阿托品，对药物治疗无效或症状严重者应尽快采用心脏起搏治疗。