Toth水解剖技术经侧裂入路在基底节区高血压脑出血中的应用

肖宗宇 陈晓娟 裴杰 贺瑛福 许常林 马进海

高 血 压 脑 出 血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）是一种常见的，严重危害人类健康的脑血管疾病，死亡率和致残率均较高[1]。高血压基底节区脑出血手术治疗常采用两种入路，一为经皮质入路，术中需切开颞上回或颞中回皮质，为广大神经外科医师所熟悉，可方便清除血肿，但因手术从正常脑组织尤其是优势半球侧进入血肿腔，术后可能带来偏瘫、语言功能障碍、癫痫等；另一种术式是从正常脑组织间隙进入，即外侧裂入路[2-3]，该术式不损伤正常脑组织，但该入路中侧裂能否顺利打开十分重要[4-5]。本科从2009年6月-2013年12月对42例高血压基底节区脑出血采用Toth水解剖技术分离外侧裂，经侧裂入路清除血肿，取得了一定的疗效和经验，现回顾性总结、分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，其中男24例，女18例；年龄35~74岁，平均（55.6±4.7）岁；所有患者均有明确的高血压病史，病史3~15年。大部分患者均为急性起病，入院时患者格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分9~13分21例，5~8分14例，3~5分7例。所有患者均除外颅内动脉瘤、脑血管畸形、瘤卒中等疾病所致颅内出血，经头颅CT检查均诊断明确为基底节区脑出血，出血量经多田公式（π1/6长径×宽径×厚度）计算为30~80 mL，其中30~40 mL 24例，40~60 mL 12例，60~80 mL 6例，其中左侧基底节区脑出血24例，右侧基底节区脑出血18例。所有患者均无凝血功能异常、器官功能衰竭等手术禁忌证。

1.2 治疗方法 所有患者均采用手术治疗，从发病至手术治疗的平均时间均<8 h，均于入院内1 h进行手术治疗。所有患者均行气管内插管，全身麻醉后，采用仰卧位，头略向对侧偏斜，术前30 min均快速静点20%甘露醇250 mL。经额颞弧形切口经外侧裂小骨窗入路清除血肿，患者仰卧，患侧肩部上抬10°~15°，颈部微伸10°，保持手术侧颧弓位于最高点，使额颞叶倾离颅底，减少术中牵拉。于额颞部做长约3~5 cm弧形切口，切口下端起自颧弓上缘1 cm，发迹内外耳道前1 cm向上延伸。切皮后，切开颞肌筋膜，沿颞肌纤维束方向分离颞肌，以头皮拉钩牵拉，暴露颅骨，颅骨钻孔一枚，铣刀铣下骨瓣，形成约3 cm×3 cm近圆形小骨窗，骨缘涂以骨蜡止血，悬吊硬脑膜后，十字型切开硬脑膜，接上显微镜，在外侧裂蛛网膜上做一小切口，然后由手控带钝针头的20 mL注射器，将温生理盐水经蛛网膜小切口缓慢注入外侧裂蛛网膜下腔。待外侧裂拓宽后，缓慢释放脑脊液，待脑压下降后，借助双极电凝、显微剪刀、吸引器和棉片锐性分开粘连的蛛网膜和解剖血管，术中注意保护大脑中动脉、侧裂静脉等回流静脉，尽可能不对其进行干扰。在显微镜下锐性分开侧裂，避开并保护大脑中动脉各支及侧裂静脉，若位于优势半球时，注意保护额下回后份Broca区的血供。打开分离的侧裂，暴露岛叶后，选择岛叶表面无血管区，双极电凝烧灼岛叶皮质后，切开岛叶，进入血肿腔后操作动作必须轻柔，从血肿中心向外周清除，严格控制吸引器力度，并不断用生理盐水冲洗血肿腔，可使血肿与血肿壁分离，便于彻底清除血肿。小的血凝块可用小号吸引器直接吸除；如血凝块较大、质地较韧不易吸除，可用取瘤钳夹出，或夹碎后吸出；对黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，不可强行吸除，以免造成新的出血，且此处多为血管断端，应予以低功能电凝彻底止血。清除血肿后，对于微小的渗血可予生理盐水反复冲洗，持续冲洗数分钟后出血可自行停止。一般可见出血来源为豆纹动脉，术中在明确出血点时，准确电凝活动性出血血管，血肿腔尽量减少电凝使用频率及强度，以减小热灼伤，在确定无活动性出血后创腔贴敷速即纱。若清除血肿后，脑组织塌陷明显，可血肿腔灌注生理盐水支撑，以防脑组织塌陷撕裂血管发生出血。严密缝合硬脑膜后，常规关颅。

1.3 术后处理 术后常规应用脱水药物，严格控制血压平稳，血压若超过160/100 mm Hg应给予降压处理，并适当镇静，减少再出血的机会[6]。预防感染，特别是肺部感染，考虑术后昏迷时间较长者，均应尽早行气管切开术。高热者予以冰毯、冰帽物理降温，争取早日肠内营养。预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意水、电解质、酸碱平衡。每日适当活动肢体，避免瘫痪侧肢体的肌肉萎缩、关节僵硬及深静脉血栓的形成。

1.4 预后评定指标 患者术后3个月采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）进行随访，随访形式包括门诊复查，电话随访等。GOS评分：恢复良好，5分；轻度残废，4分；重度残废，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2 结果

所有患者均于术后1 d常规复查头颅CT以了解血肿清除情况。其中颅内血肿完全清除者28例，近全清除（残余血肿量<10 mL）10例，大部分清除（残余血肿量10~20 mL）4例。在42例术后随访患者中，恢复良好21例，轻度残废12例，重度残废7例，死亡2例。

3 讨论

高血压脑出血是指在高血压的情况下，发生的脑实质内出血，已成为危害人类健康的常见病、多发病。其发病急，病情重，死亡率高，致残率也高[1]。脑出血后，脑血肿的发生和演变可以导致多种原发性和继发性损害。高血压脑出血在发病后进展十分迅速，能够在短时间内形成占位性血肿，直接挤压、牵拉，对邻近脑组织产生压迫，造成重要神经核团及上、下行纤维破坏，致使周围脑组织出现血液偱环障碍、代谢紊乱而导致血脑屏障受到破坏和血管功能异常，最终引起周围脑组织缺血缺氧、水肿及颅内压增高而使脑组织受到直接破坏和损伤；另外，随着血肿增大，周围脑组织缺血、缺氧、高颅压，间接加重脑损伤，在脑出血6~7 h，在血肿凝结和液化分解过程中产生的具有神经毒性作用的活性物质亦可造成继发性损伤（如缺血再灌注损伤、继发性周围组织缺血、血脑屏障的破坏等），进而在原发性损伤的基础上使病情进一步加重，这些均是导致高血压脑出血高死亡率、重致残率的原因。

高血压脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，保守内科治疗只可减轻出血部位局部的脑水肿，不能缓解周围组织的继发损害，因此，多数学者认为，对于血肿量大（>30 mL），压迫明显或内科保守治疗无效的患者均应进行外科治疗。研究表明，高血压脑出血一般在出血后30 min左右形成血肿，6 h后紧靠血肿的脑实质开始出现水肿、坏死，故为了有效地降低颅内压，尽早清除血肿是提高疗效的关键[7]。通过外科手术治疗，可将血肿清除以清除、或减轻其占位效应，使颅内压得到降低，使毒性物质得以清除，从而使神经损害得到明显的改善。目前手术治疗高血压脑出血的方式包括：开颅血肿清除术、神经内镜辅助下血肿清除术及微创或锥颅血肿清除术[8]。其中神经内镜辅助下血肿清除对器械要求较高，且需主刀医生熟练掌握神经内镜的使用[9]；而微创血肿清除术具有操作简单、不受场合、设备的限制，虽对脑组织的损伤小，但对于凝胶状的血肿，细管难以将血肿吸出，且具有盲目性、再出血率高等缺点[10-11]。开颅血肿清除术为高血压脑出血的传统治疗，其最大优点是可以在直视下彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，视野良好、止血可靠。常采用两种入路，一为经皮质入路，术中需切开颞上回或颞中回皮质，为广大神经外科医师所熟悉，可方便清除血肿，但该术式手术时间长、出血多、创伤大，术后脑组织水肿反应重，且手术从正常脑组织尤其是优势半球侧进入血肿腔，术后可能带来偏瘫、语言功能障碍、癫痫等，严重影响了患者的恢复；在传统的开颅手术基础上，提出了另一种术式，即经外侧裂小骨窗血肿清除术[12-13]，该术式从正常脑组织间隙进入血肿腔，对血肿周围脑组织损伤小，能有效清除血肿，失血少，手术时间短，但该入路中侧裂能否顺利打开对手术十分重要[4-5]。

本组病例，笔者均经外侧裂小骨窗入路，采用Toth水解剖技术分离外侧裂暴露岛叶，经岛叶皮质入路清除血肿。Toth水解剖技术最早由匈牙利Toth等成功运用于脑膜瘤手术中[14]。该技术是由手控制带有钝头尖的注射器将37 ℃的生理盐水注入颅内界面，可以小心地分开自然形成的裂隙，如外侧裂，大脑纵裂及皮层脑组与占位性病变（脑膜瘤、动脉瘤、动静脉畸形、炎性肉芽肿等）之间的界面，从而达到分离的目的[15]。

在本组病例的手术治疗过程中，笔者采用Toth水解剖技术分离外侧裂，经侧裂入路清除基底节区脑出血，其手术要点如下：（1）本组病例均采用气管插管全麻，麻醉要保持平稳，并配合术程进行血压控制，利于术中止血和控制颅内压。（2）手术切口均选择经额颞弧形切口经外侧裂小骨窗入路，患者仰卧，患侧肩部上抬10°~15°，颈部微伸10°，保持手术侧颧弓位于最高点，使额颞叶倾离颅底，减少术中牵拉。于额颞部做长约3~5 cm弧形切口，切口下端起自颧弓上缘1 cm，发迹内外耳道前1 cm向上延伸。颅骨钻孔后，铣刀形成骨窗，范围约3 cm×3 cm。（3）剪开硬脑膜后，首先于在外侧裂蛛网膜上做一小切口，然后由手控带钝针头的20 mL注射器，将温生理盐水经蛛网膜小切口缓慢注入外侧裂蛛网膜下腔。注意注射力度，若力度过大，易造成脑组织的假分离界面，损伤脑组织[16]。将温生理盐水缓慢注入外侧裂后，借助双极电凝、显微剪刀、吸引器和棉片锐性分开粘连的蛛网膜和解剖血管，注意保护大脑中动脉及侧裂血管，术中可以棉片覆盖，若术中对血管干扰较大，可使用尼莫地平注射液进行术区冲洗，或以罂粟碱棉片覆盖血管。打开分离的侧裂后，暴露岛叶，长约1.5~2 cm，选择岛叶表面无血管区，双极电凝烧灼岛叶皮质后，切开岛叶，以脑穿针试穿，探得血肿，抽吸不凝血后，沿穿刺针道扩大皮质切口为约1.5 cm，以窄的脑压板轻柔牵开皮层，借助显微镜良好的照明条件，可以直视下多方向窥视血肿，避免血肿腔内盲目操作，力争全部清除血肿。一般可见出血来源为豆纹动脉，彻底电凝止血，在确定无活动性出血后创腔贴敷速即纱，严密缝合硬脑膜后，常规关颅。

笔者的治疗体会是，运用Toth水解剖技术进行外侧裂的分离，其主要优点包括：（1）轻柔分离脑沟裂，对正常额颞叶脑组织无损伤；（2）避免对邻近组织、功能皮质损伤，该术路仅在岛叶造瘘，皮质损伤小，可明显降低术后癫痫、功能障碍的发生率，避免了传统手术对皮层功能的影响，尤其是优势半球侧操作时；（3）该术式术中充分暴露大脑中动脉及侧裂静脉，可以予以保护，避免术后发生脑缺血、甚至脑梗死；（4）减少脑牵开器的使用。对血肿量少，病情轻，脑水肿不显著的患者，该术式具显著优势，术中外侧裂的打开相对容易，能在不损伤额颞叶脑组织的情况下，打开外侧裂，在直视下保护侧裂血管，对出血动脉进行准确电凝，止血可靠，清除血肿彻底；但对于颅内压较高，脑组织肿胀明显的患者，术中分离外侧裂相对困难，所以，对于此类患者，建议首先行脑室穿刺外引流，并辅以甘露醇以降低颅内压后，再进行分离。综上所述，Toth水解剖技术经侧裂入路治疗高血压脑出血，手术时间短，减压迅速，无需牵拉脑组织，创伤小，失血少，在直视下清除血肿，血肿清除彻底，止血可靠，脑组织损伤小，术后恢复快，手术效果满意，是目前治疗高血压脑出血的有效方法。

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