剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗进展

纪　晔　丁　兰

天津市武清区人民医院妇产科　301700



剖宫产子宫瘢痕部位妊娠治疗进展

纪晔丁兰

天津市武清区人民医院妇产科301700

摘要近年来我国剖宫产率的不断增加，剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)患者呈现逐年增多的趋势，随着广大医务工作者对其诊断上认知的不断提高与治疗方案的研究，使其治疗方法不断的改进，由早期的开腹局部病灶切除术或子宫全切术，到以后的药物介入后刮宫治疗，到后期宫、腹腔镜腔镜下手术治疗以及目前正在开展的经阴道局部病灶切除术，甚至高强度聚焦超声波治疗子宫切口妊娠。随着治疗方法的逐渐改进，治疗时间逐渐缩短，对患者的创伤及术后合并症逐渐减少，治疗成功率越来越高。但应根据患者的具体状况、发病时的生命体征，病灶相对于宫腔的具体位置和大小、血绒毛膜促性腺激素的含量以及医院抢救设备及医务人员的整体技术水平综合考量评判，施行个体化治疗，争取取得最佳治疗效果。

关键词剖宫产瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤宫腔镜腹腔镜经阴道局部病灶切除术

剖宫产瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处的一种罕见的异位妊娠，其发病机制目前尚不明确，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔有关，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床[1~3]。目前随着剖腹产率逐渐升高及对此疾病认知与诊断的逐步提高，CPS的发病率越来越高[4，5]。因为妊娠囊位于瘢痕部位，子宫肌层薄弱，收缩止血效果差，行刮宫术容易造成子宫穿孔或大出血及清宫不全，甚至危及患者生命，因此对CSP的有效治疗受到广大医务人员的关注。CSP是一种特殊类型的异位妊娠,发生后常被误诊为宫内妊娠，患者进行B超检查时要提醒超声医生注意妊娠组织与子宫瘢痕的关系[6]，避免漏诊，经阴道超声检查诊断CSP敏感性为86.4%[7，8]。根据超检查孕囊在瘢痕部位生长的情况，将CSP进行分为两型，Ⅰ型CSP是指孕囊向宫腔内生长，能够持续到晚期妊娠有子宫破裂可能，造成严重出血，Ⅱ型CSP指妊娠囊向子宫肌层内生长，病灶突向浆膜层，在妊娠早期即可出现大出血或子宫破裂[9]。CSP一旦确诊必须立即住院治疗，因为门诊盲目的人工流产可发生致命的大量出血，应在保留子宫的基础上减少出血、损伤。治疗方案应依据个体化原则，针对患者的病情，医院的医疗水平选择最佳治疗方案。下面介绍近年来切口妊娠的治疗进展情况。

1开腹手术治疗

1.1子宫切除术早期对切口妊娠认识不到位，导致许多CSP孕产妇在早孕行人工或药物流产时，足月顺产或剖宫产时出现子宫穿孔或大出血，危急情况下为抢救生命行子宫全切术。目前对于中期妊娠才发现CSP患者如无并发症，可密切观察下继续妊娠，至足月分娩时，如多种止血方法无效，可采取子宫切除术。

1.2开腹局部病灶切除术+子宫修补术开腹行局部病灶切除术为传统的手术治疗方法，病灶切除彻底，手术简便易行，安全有效，并发症少。但由于开腹手术创伤较大，目前多不使用，仅在保守治疗失败后，或患者出现严重出血病情危急时，或患者刮宫术中出现子宫穿孔合并腹腔内出血时使用。

2药物治疗

药物治疗切口妊娠利用生殖细胞对化疗药物敏感原理，通过局部、全身或子宫动脉给药达到杀死妊娠组织的目的，如：甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶。随着介入治疗广泛应用于妇产科，子宫动脉灌注+栓塞开始用于切口妊娠治疗，并取得满意疗效。主要适用于Ⅰ型CSP或侵犯肌层较少的Ⅱ型CSP。根据绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的高低，可全身、局部胚胎或子宫动脉灌注+栓塞的介入治疗给药。用药后监测β-HCG，如下降非常满意，可观察待妊娠组织自行排出。但治疗周期长，血β-HCG降至正常水平约7~11周，病灶完全吸收需12~17周。而且需多次复查 HCG、B超，不能排除大出血或持续性异位妊娠的风险。所以很多学者研究用药后行B超监护下刮宫术，术后宫腔内放置双腔尿管压迫止血，使得治疗时间明显缩短，但行刮宫术时，有子宫穿孔及大出血和副损伤的风险，应在充分的监护及后续治疗准备下进行[10~13]。子宫动脉介入治疗后子宫侧支循环会在72h内建立，行刮宫术应在此期间完成，防止出现出血过多。介入治疗选择明胶海绵作为栓塞剂，其吸收时间大约2~3周，之后子宫血循环完全恢复，术后复查患者月经周期及生育功能未发现有很大影响[14，15]。

3腔镜手术治疗

近年来随着微创技术日益发展与成熟，许多学者报道经宫、腹腔镜下行局部病灶清除术治疗CSP，患者创伤小、恢复快、安全、有效，值得临床推广。

3.1腹腔镜手术治疗有学者报道16例CSP患者行腹腔镜探查，根据探查结果10例Ⅰ型CSP行腹腔镜监视下清宫术，6例Ⅱ型CSP行腹腔镜下子宫切口瘢痕部妊娠病灶清除术，术后宫腔均置双腔气囊导尿管压迫止血。两种手术方式，均获得成功，无并发症发生。总结腹腔镜手术治疗适用于Ⅱ型CSP及瘢痕妊娠部位子宫缺损>80%的Ⅰ型CSP，因为妊娠囊向子宫浆膜层生长，便于腹腔镜下操作，手术适用于血运不丰富，HCG不高患者。但腹腔镜下手术要求术者镜下缝合技术精湛，因为瘢痕妊娠处肌层薄弱、血运丰富，切出妊娠组织后，创面出血多，术野模糊，如缝合技术不佳，直接影响手术的效果。如术中出血过多，及时中转开腹治疗。如预防出血过多可先行子宫动脉结扎或甲氨蝶呤药物处理后再手术，减少术中出血量。术中处理膀胱与病灶粘连时，注意解剖层次，避免副损伤[16~18]。

3.2宫腔镜手术治疗学者报道经过甲氨蝶呤局部、全身或子宫动脉介入用药处理后，使患者HCG下降至1 000IU/L左右，B超监护下行宫腔镜下清宫术，出血多者，可电凝创面，组织多者，可用刮匙骚刮，术后效果满意，无大出血及子宫穿孔的发生[19]。此方法优势在于直视下放大的手术野，可观察病灶与子宫肌层的关系，可直视下点对点电凝止血，妊娠组织残留的可能小，副损伤小、恢复快。主要适用于无宫腔镜手术禁忌证的Ⅰ型CSP或侵犯肌层少的Ⅱ型CSP。但宫腔镜下手术操作空间小、难度大、风险高，手术者应具备丰富的宫腔镜手术经验、高超的手术技巧及面对不良事件的处理能力，较难在基层医院开展。

3.3宫、腹腔镜联合手术二者各有优势及局限，联合后可互补降低手术风险，扩大手术指征，Ⅰ型CSP、Ⅱ型CSP经预处理后均可实施宫、腹腔镜联合手术。优势在于术中可明确分型，选择适宜手术方法；可结扎子宫动脉后手术，减少术中出血量；宫腔镜术中出现子宫、膀胱损伤，可及时发现并修补。但此手术腔镜联合使用，手术费用较高，对医师技术水平及临床经验要求很高。

4经阴道局部病灶切术治疗CSP

对比宫、腹腔镜下手术的高风险、医务人员的技术水平、医院设备的高要求及开腹手术的较大创伤，近期经阴道局部清除术已经开始应用于临床，被广大医务工作者及患者接受。张祖威等报道：10例切口妊娠患者，均行经阴道子宫切口疤痕妊娠病灶清除术，手术均成功，术后无明显并发症。其总结手术经验：(1)为减少术中出血，术前2U垂体后叶素宫颈注射。(2)术中分离膀胱子宫间隙时，水压分离后锐性分离，避免副损伤的发生。(3)妊娠组织务必完全清除后，使用吸管负压清理宫腔。(4)应在器械指引下缝合子宫切口，缝合时注意解剖层次，防止再次发生子宫切口愈合不良，造成憩室或微通道等，避免再次CSP的发生。总结治疗经验，认为此治疗方法可一次性清除病灶并保留子宫，具有风险小、恢复快、术中后并发症少等优点，可在大多数已开展阴式手术的基层医院中的开展[20]。

5高强度聚焦超声波治疗子宫切口妊娠

肖菊花报道利用高强度聚焦超声波(HIFU)治疗20例子宫切口妊娠患者。HIFU设备采用的是FEP-BY-01型高强度聚焦超声治疗仪(北京源德医疗器械有限公司)。患者适度充盈膀胱，患者取俯卧位，治疗前先测量靶波距，然后行下波源定位，以B超确定子宫切口妊娠囊位置，确定治疗区域和范围，然后根据操作要求一步步完成。每天或隔天治疗1次，每次治疗时间约1h，所有患者共治疗58次，平均每例2.9次，治疗结束后第5天、2周、4周行经阴道彩色多普勒超声检测以及血清β-HCG检查。治疗后4周复查，HCG均降至正常，14名患者切口病灶完全消失，6例患者切口处可见壁薄囊肿。说明HLFU治疗子宫切口妊娠可局部灭活妊娠组织，该方法无创、安全有效，治疗中患者安全、痛苦小、副作用小、费用低廉，而且无需住院[21]。

综上所述，治疗方法多样，应根据患者具体状况、病情缓急、CSP分型、血β-HCG含量及医院抢救设施及术者的综合能力统一评判，选择医院设施具备而且术者熟练掌握的治疗方案，争取最大限度地减少手术风险。

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(本文通讯作者：纪晔)

(编辑羽飞)

收稿日期2015-05-26

中图分类号：R713.8

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)18-2453-03