腹部创伤护理

何海燕，张方征，曾登芬

腹部由于缺乏骨骼保护其内的器官，极易受伤。腹部创伤涉及多个器官，多个系统，常导致出血、低血容量休克、腹膜炎和严重感染。腹部创伤引起的死亡约占创伤死亡总数的15%，次于颅脑和胸部创伤，位于创伤死亡原因的第三位［1］。由于腹部创伤的复杂性、隐匿性，鉴别和处理危及生命的损伤、判断腹部异常的症状和体征、追踪伤情的细微变化、掌握护理干预的基本原则是腹部创伤护理的主要内容。

1 腹部创伤初次评估

1.1 遵循ABC原则 腹部创伤急救和其他部位创伤的急救一样，应立即治疗危及生命的损伤。即使在有穿刺伤的时候，也必须遵循ABC的原则，即气道(A)、呼吸(B)、循环(C)。积极采取开放气道、气管插管、吸氧、呼吸支持、止血、建立血管通路和补液等措施确保通畅的气道、有效的呼吸状态、良好的循环状态，进一步行心脏功能和脉搏血氧饱和度监测［2］。

1.2 警惕腹腔出血 因腹腔的空腔效应，在积存大量出血之后才会产生填塞作用。严重、致命的腹部创伤也不一定产生明显的症状和体征，尤其是钝性伤。因此，尽管腹部评估不是初次评估的主要内容，但必须及早辨别需要紧急手术的腹部创伤。在初次评估中，要尽早识别腹部钝伤患者潜藏的出血部位。另外，任何病人只要有直接的躯干钝性伤或穿透伤，都要考虑腹部内脏或血管受损的可能性。

2 腹部创伤腹部评估

在危及生命的损伤得到处理之后，进行从头到脚的系统的次级评估，明确有无其他损伤，评估长时间冷热暴露对患者的影响;同时了解患者疾病史、受伤机制、最后进餐的时间等信息。腹部检查是次级评估的一部分，如果患者血流动力学稳定，采用视、触、叩、听进行全面评估;如果不稳定，仅通过视诊和听诊快速检查患者，时间不能过长，及时干预更重要［3］。叩触诊时，询问患者，最后检查腹痛区域;如果腹痛剧烈，则不进行叩触检查。必要时借助腹部重点超声检查、CT、诊断性腹腔穿刺或灌洗、X线片、腹腔镜、肝功能酶、血清淀粉酶、肾功能、尿液常规分析等辅助检查，以帮助判断受损的部位和严重程度。

2.1 视诊 充分暴露患者，观察和记录腹部外观的异常。(1)首先注意下胸壁是否完整。如下胸壁肋骨骨折、胸壁不完整可能存在肝、脾或膈肌损伤。(2)观察腹壁是否有擦伤、挫伤、撕裂伤、异物嵌入、腹腔内容物外露以及安全带印记和手术瘢痕等。辨别穿透性损伤的伤口，判断体内是否有异物存留和损伤路径。(3)腹部轮廓通常是平坦或微圆，肥胖患者或孕妇可凸起。腹部创伤后由于空腔脏器穿孔、肝脾破裂或腹部血液供应减少，血液、其他液体或气体积聚致腹部膨隆。如果腹部膨隆合并肠鸣音消失，提示可能存在肠梗阻、腹膜炎或腹腔内大出血。(4)注意观察腹部皮肤颜色变化。脐周皮下瘀斑(Cullen征)或侧腰瘀斑(Grey Turner征)常见于腹膜后组织器官损伤或骨盆骨折出血后［4］。(5)阴囊或阴唇瘀斑(Coopernail征)提示骨盆骨折或盆腔内脏器损伤［4］。

2.2 听诊 腹部听诊主要用于评估肠鸣音和血管杂音。为避免声音的频率受叩诊和触诊的影响，听诊在叩诊和触诊前实施。听诊往往受现场复苏抢救等噪音的干扰。肠鸣音消失是腹腔内损伤的早期体征。肠穿孔、细菌扩散、腹腔积血、化学刺激等都可导致肠鸣音消失。另外，肋骨、脊柱或骨盆等相邻结构受损也可能导致肠麻痹。所以，肠鸣音不是诊断腹部损伤的特异性指标。当肠鸣音出现在异常部位时，如胸腔，护士应提高警惕，可能存在膈肌撕裂。护士应仔细听诊是否存在血管杂音，尤其是在肾动脉、腹主动脉和髂动脉的部位，这提示可能存在动脉损伤或血管瘤。

2.3 叩诊 叩诊可辨别脏器中空气、液体或组织的构成情况。在腹腔，空气填充的器官呈鼓音，如胃或肠道。实质或液体填充的器官呈浊音，如肝脏和充盈的膀胱等。出现以下情况则属异常:(1)轻叩痛提示腹膜炎症;(2)左腰部存在固定浊音区，或左侧卧位右腰存在移动性浊音区(Ballance征)提示可能存在脾被膜下出血或脾破裂［4］，如果腹部4个象限均呈浊音提示腹部有移动性液体;(3)浊音不随体位改变提示存在腹膜后血肿;(4)含气器官区域呈浊音提示血液或液体积聚;(5)实质器官浊音消失提示肠道穿孔。

2.4 触诊 触诊由浅到深，从患者未诉疼痛的腹部区域开始。压痛是反映腹内损伤最常见和最可靠的体征。轻触即引起局部疼痛，提示该部位有损伤。腹壁损伤产生局部压痛，肌肉紧张时触痛更明显。如深部触诊引起压痛，肌紧张和反跳痛与腹膜刺激有关。当患者腹膜后损伤，腹肌紧张可能不明显或不存在。腹部压痛、肌肉紧张、腹胀以及有腹膜刺激征表明存在腹腔脏器破裂。右上象限压痛和肌肉紧张或右侧第8～12肋骨压痛提示存在肝损伤。右上象限腹部压痛也可能是十二指肠或胆囊损伤的体征。左上象限腹部压痛可能提示脾、胃或胰腺损伤。下腹或耻骨上不适可能由结肠、膀胱或尿道损伤引起，或可能与骨盆骨折有关。患者可有牵扯痛，其中最常见的是Kehr征，即脾破裂后血液刺激膈肌引起的左肩疼痛。右肩疼痛往往反映肝损伤。检查时，患者需位于平躺位或头低脚高位(Trendelenburg position)，以引起这种肩部疼痛［1］。通过直肠指诊可判断肠道、尿道或骨盆是否存在损伤。指诊带血表明下消化道受损。股动脉搏动减弱或消失提示存在髂总动脉血栓或主动脉夹层动脉瘤等，结合初次评估时脉搏的频率和强度进行对比判断。

3 腹部创伤护理监测

未被发现的腹部损伤一直是创伤患者可预防的死亡原因之一。当初次评估和次级评估完成后，在复苏和重症治疗阶段，护士对患者的持续评估至关重要。腹部损伤的患者可能没有明显的出血体征和症状，护士需要敏锐捕捉患者脉搏、血压、尿量、皮肤黏膜、意识的细微变化，结合生命体征和其他监测指标的发展趋势，及时发现病情变化［5］。

3.1 出血监测 所有腹部创伤的患者都有出血的可能性。患者存在循环血容量和组织灌注减少、体液不足的危险。护理人员需要持续监测出血的体征和症状，例如心动过速，低血压，皮肤苍白，意识水平改变，腹痛或腹胀加剧，少尿，低氧血症;频繁评估生命体征和意识状态，反复检验血红蛋白(Hb)和血细胞比容(HCT)水平，记录每小时尿量等;协助医生及时纠正失血，适当补液，维持患者的有效循环血容量。

3.2 体温监测 低体温是指人体中心体温＜35℃。严重创伤后病人常出现低体温，严重度与术前创伤评分和休克状态呈正相关。低体温可抑制凝血反应、影响正常氧代谢，加剧创伤患者内环境的紊乱，显著增加患者的死亡率［6］。监测创伤患者体温，正确采取各种措施保温、复温，有助于改善患者的预后。在战创伤患者的转运途中，应注意对患者进行保温。在患者复苏过程中，体表复温有可能引起外周血管扩张，出现循环衰竭，常以加温输液、输血，呼吸道复温等中心复温法为主［7］，辅以复温毯、暖风机、加热毯等措施。严重创伤患者通常置入肺动脉导管以指导复苏，而这也可用于体温检测，还可通过外耳道、直肠内等测温法检测体温。

3.3 血流动力学监测 非侵入性和侵入性血流动力学监测有助于评估循环和组织氧合情况。如果伤者病情不复杂，情况稳定，可采用心脏功能，脉搏血氧饱和度，中心静脉压(CVP)和动脉血压监测。如果需要加大监测力度，则进行肺动脉置管(PA)或中心静脉置管监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，或应用脉搏指数连续心排量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)监测技术对血流动力学进行监测［8］。

3.3.1 中心静脉压(CVP)CVP正常值为5～12cmH2O。CVP监测用于患者体液量发生明显改变的时候，可早期发现因出血引起的患者液体容量改变。影响CVP的因素包括血容量、血管阻力、机械通气、体位、胸内压、呼吸运动等，如机械正压通气会导致胸内压和肺容积的改变，间接影响CVP。在测量机械通气患者的CVP时，应注意不同通气模式、呼气末正压通气(PEEP)值及呼吸频率对CVP测量值的影响。

3.3.2 动脉血压 动脉置管用于需要连续监测动脉血压。(1)平均动脉压(MAP)评估当前血压是否能满足充分的组织灌注。当MAP＞60mmHg，能满足冠状动脉、脑和肾脏灌注的需要。动脉置管对于机械通气和血流动力学不稳定患者的管理也非常有用，可以满足频繁采取动脉血行血气分析，正性肌力或血管活性药物使用后效果评估的需要。(2)肺动脉置管用于评价和诊断心脏疾病、休克和其他引起心输出量或体液容量改变的情况。肺动脉血压、肺毛细血管楔压、心输出量监测在指导创伤患者液体补充、药物治疗、评估治疗效果方面非常重要。

3.3.3 静脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度(SvO2)与ScvO2监测用于机体氧气供需不平衡的患者，反映组织耗氧后心、肺血液的氧气含量。(1)SvO2:指肺动脉血中的血氧饱和度，需要实施肺动脉置管。当SvO2为60%～80%，说明组织氧供耗平衡;＜60%，反映全身组织氧合受到威胁;＜50%表明组织缺氧严重;＞80%提示氧利用不充分。SvO2受心输出量、血红蛋白、动脉血氧饱和度(SaO2)及氧耗量4个因素影响。护士在监护过程中，如果SvO2变化＞10%持续10min以上，要立即寻找原因。参考血红蛋白、心输出量等指标，检查氧气供应设备是否完好等综合判断SvO2变化的准确程度。(2)ScvO2:其检测可通过中心静脉导管测量的上腔静脉或右心房的血氧饱和度，由于不需要放置漂浮导管，在临床上更具可操作性。ScvO2与SvO2有一定的相关性，ScvO2值要比SvO2值高5%～15%［1］，但它们的变化趋势是相同的，均可以反映组织灌注状态。

3.4 腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)IAP是腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生，正常时IAP维持在0mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，危重患者波动在5～7mmHg。创伤失血性休克、烧伤、腹部创伤等在救治过程中常出现腹腔高压症(intra-abdominal hypertension，IAH)即持续或反复的病理性IAP≥12mmHg;甚至发生腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，即IAP持续＞20mmHg，出现多脏器功能障碍。在ICU中，IAH和ACS的发生率分别为35%及5%，ACS死亡率为38%～72%。IAP测量是诊断和处理IAH/ACS的基础。IAP监测一般采用经膀胱内压间接测量法，但膀胱损伤时禁用［9］。

4 腹部创伤常规护理干预

4.1 妥善固定 腹部钝伤的患者，在X线片排除脊柱损伤前，保持身体成直线，使用颈托等措施防止颈部弯曲和过度伸展。不移动刺入腹部的异物，可用纱布、胶带或其他材料妥善固定刺入物。在固定的过程中，牢记不能移动异物，移动即意味着对内部组织的损伤。固定的过程至少两人参与，一人用手把持异物于原位，另一位则用材料进行固定。

4.2 积极复苏 建立2条大号(14或16号)静脉通道，留取血标本行实验室基线化验;根据医嘱输入乳酸盐林格溶液或0.9%的氯化钠溶液，必要时输血，积极准备手术。静脉通道一般建立在上肢，避免腹部创伤致血管损伤，液体积聚在腹腔。实施大容量复苏时，当输入2～3L晶体液后，应考虑输注血液。所有输入患者体内的液体，包括血液，条件允许的话都应使用加温设备。此外，可用气压抗休克裤治疗因出血导致的严重低血压患者。尽管存在争议，但可以减少腹腔内出血。注意调整液体输注方案保持收缩压90mmHg左右。

4.3 疼痛管理 疼痛是创伤患者的主要症状，但常常被忽略。在腹部创伤救治中，因担心止痛的安全性和有效性，患者常遭受剧烈疼痛的折磨。其实，创伤疼痛应得到更好的控制。在不镇静的情况下，需要把疼痛控制在患者可耐受的范围内。研究证实口服或静脉使用扑热息痛、静脉使用吗啡和芬太尼都是安全有效的;艾司氯胺酮可用于剧烈疼痛和血容量不足的患者;在急救中不推荐使用非甾体抗炎药［10－11］。

4.4 留置导尿 留置导尿可减少尿液漏入腹腔或周围组织，便于持续观察尿管内尿液的性质和量。在没有尿道损伤的情况下，选择经尿道留置尿管。如怀疑尿道损伤，例如肉眼血尿，或直肠指检发现前列腺位置上移，有浮动感，禁止经尿道留置尿管［3］。如对患者实施直肠指检，待指检后再决定尿管置入方式。尿道损伤的患者可实施耻骨上膀胱造瘘。留取尿液标本时注意首次引流的尿液可能生成于患者受伤前，血尿有可能跟尿管置入有关;留取随后的尿液标本化验。

4.5 胃肠减压 安置胃管进行胃肠减压，可减少呕吐、预防误吸，减少胃内容物进入肠道或污染腹腔，预防胃扩张刺激迷走神经引起的心动过缓，便于留取胃内容物标本行潜血试验等。假如患者颜面骨严重骨折或头骨基底骨骨折时，胃管应经由口腔置入，避免胃管由筛状板进入颅内。

4.6 感染防治 用无菌敷料覆盖腹部开放性伤口。如果内脏脱出，用生理盐水浸湿的无菌敷料覆盖。原则上不可将内脏推回腹腔。若有大量肠管脱出，经无菌生理盐水冲洗后，可将其还纳入腹腔，以免伤口收缩引起肠管受压或肠系膜过度牵拉加重休克。根据医嘱积极预防破伤风感染;空腔脏器破裂的患者，及时使用抗生素防治细菌感染。血流动力学稳定的患者取半坐位，双手抬高过头部，以利于呼吸和腹腔引流。

4.7 营养支持 创伤后提倡早期肠内营养。早期肠内营养能更好地保护肠屏障功能，减轻全身炎症反应，减少感染并发症的发生，并且能更好地满足患者的营养需求。过去认为严重腹部创伤患者剖腹术后不适合肠内营养;然而近年研究发现肠切除术、肠吻合术并不是早期肠内营养的禁忌证。腹部创伤大手术后12h内即开始肠内营养，86%的患者能够耐受，术后感染并发症、脓毒症发生率显著低于肠外营养［12］。创伤后胃排空功能异常，可在早期术中或在床旁X线引导下放置小口径的十二指肠或空肠营养管。肠外营养适用于肠内营养不足时的补充［13］。

4.8 情感支持 对患者和家人进行情感支持是护理干预的重要内容，也是通常最容易忽视的环节。创伤事件常使患者及家属处于惊吓、焦虑和恐惧中。实施急救时，如果患者是清醒的，一定要反复解释，并安抚患者。需要向患者家属说明各种治疗方案的利弊，让他们及时了解患者的治疗近况。如果患者出现创伤后应激障碍，必要时请心理治疗师进行指导和干预。

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