微波消融在完全腹腔镜特殊部位肝肿物切除术中的应用*

李锟 杨慧琪

(1.广州医科大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510120;2.天津医科大学南开医院外科,天津 300100)

微波消融在完全腹腔镜特殊部位肝肿物切除术中的应用*

李锟1杨慧琪2

(1.广州医科大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510120;2.天津医科大学南开医院外科,天津 300100)

目的 总结微波消融针在腹腔镜肝切除术中特殊部位的应用价值。方法 回顾分析2011年9月～2013年4月广州医学院第一附属医院应用微波消融针于腹腔镜肝切除术特殊部位的肝肿物患者的临床资料,并评价微波消融针的应用价值。结果 共治疗14例患者18个肿物，无中转开腹，术中平均出血量80(30～300)ml，平均手术时间85(50～120)min，所有病人均康复出院，其中肝癌9例，转移癌3例，肝局灶性增生结节2例。结论 联合腹腔镜行微波消融治疗特殊部位的肝癌安全、有效，可以实现完全腹腔镜下操作，具有临床应用价值。

完全腹腔镜; 微波消融; 肝切除

随着腹腔镜手术技巧的成熟与技术的进步，腹腔镜开始应用于肝脏切除术。但是由于肝脏本身的特点，以及腹腔镜技术的局限，腹腔镜肝切除的应用也受到限制，特别是一些特殊部位的肿瘤，由于解剖关系的限制，中转开腹率极高[1]。为提高腹腔镜下手术切除的成功率，特别是特殊部位肿物的成功率，我们尝试在腹腔镜肝切除手术中结合应用微波消融针治疗，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月～2013年4月在广州医学院第一附属医院住院的14例肝肿物患者为研究对象。入选标准：①影像学上有明确的肝肿物，且肝内肿物较为表浅，拟切除肿物直径<5cm。②肿物位于特殊部位：毗邻膈肌、胃及横结肠等腹腔内脏器。③肝功能Child-Pugh分级为A或者B级。14例入组患者中男9例，女5例，年龄35～78岁，中位年龄56岁，病程2天～3个月，中位病程1个月；肝内肿瘤病灶1个11例，2个2例，3个1例；大小1.5～3.5cm不等。术前影像学检查提示其中位于CouinaudⅦ、Ⅷ段8例，Ⅴ段3例，Ⅳb段3例。1例合并脂肪肝及胆囊炎，2例合并慢性乙肝后肝硬化，4例合并慢性胆囊炎患者肝功能Child A级11例，B级3例，甲胎蛋白(+)4例。14例均无上腹部手术史，除1例肺癌术后肝转移外，所有患者均无心肺系统严重疾患。

1.2 治疗方法 术前常规检查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎标志物、甲胎蛋白及癌胚抗原，胸片及心电图；行超声、增强CT/MRI等影像学检查，了解肿瘤大小、部位、数目、血供情况，制定治疗方案。做好术前准备，血小板<5×109/L 输入血小板；白蛋白<30g/L者予白蛋白输注，有严重合并症者行适当的相应处理。令患者平卧位或者轻度左侧卧位，全身麻醉。常规建立3～4个戳孔，其中脐部戳孔作为腹腔镜进镜戳孔。先用腹腔镜探查，并结合超声检查再次确定肿物的位置、毗邻及大小情况。根据腹腔镜及术中超声的引导，选取多处适宜的进针点，经皮穿刺进入腹腔后在腔镜指引下将微波针插入肿瘤周围正常肝组织内，尽量靠近肿瘤。沿肿瘤周缘，连续进针，进针深度应注意保证肿瘤周围足够深度的消融层面，确保微波消融范围涵盖肿瘤周围1cm。一般治疗功率设定为60W，单次进针消融时间一般为2～3min左右。退针同时烧灼针道，避免出针后出血。沿消融平面用超声刀切除肿物，创面电凝止血，使用止血材料。创面均常规留置引流管。

2 结果

2.1 12例肿物患者在腹腔镜下术中可见肝包膜的变化，2例未见包膜变化。靠近膈顶肿物均临近膈肌，3例同时行胆囊切除术，部分病例靠近结肠。术中出血量中位数80(30～300)ml，手术时间85(50～120)min，无术中中转开腹病例，术后均未见明显并发症。

2.2 术后病理证实肝细胞肝癌9例，其中2例为术中包膜未见变化病例，大体病理表现为弥漫性生长，7例可见较完整包膜。肝局灶性增生性结节2例，转移癌3例，均包膜完整。

2.3 患者术后恢复良好，24小时均能下床活动，术后24～48 h进流质饮食。引流管在术后2～7 d拔除。术后未见并发症。切口均甲级愈合，术后住院3～9 d，住院时间平均5天。肝癌患者术后随访5～12个月，未见肝内复发及切口肿瘤种植。

3 讨论

肝脏切除术除了用于肝癌的治疗之外，还常常用于一些肝肿物的诊断和治疗上。随着影像学的发展，肝脏肿物的检出率也在增高。但是由于影像学本身的局限，有很多肿物往往需要进一步的确诊，肝切除术除了治疗之外还有诊断的意义。常规的肝脏切除术往往创伤巨大，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除也得到了巨大的发展。但是实现完全腹腔镜肝切除仍然有很大的限制，目前临床上仍大多用于肝脏小肿物的切除。

腹腔镜技术的发展使得腹腔镜肝切除术变得更加安全，但出血及特殊的解剖位置仍然是肝切除术中转开腹的主要原因[2]。因此，我们尝试在腹腔镜肝切除过程中应用微波消融针进行微波消融治疗，微波消融的原理在于微波可使组织带电离子和水分子振荡产生局部高热(可达145℃以上)，从而引起组织凝固坏化。与射频，冷冻及酒精注射等局部治疗方法相比，微波消融具有热效率高、肿瘤局部灭活彻底、创伤小、并发症少等优点。同时微波消融可以使消融点周围血管组织凝固形成一个反应带，可以在肝切除术中有效止血，也可以减少切除过程之中可能产生的局部播散，让肝脏切除变得更加的安全[3]。

临床微波消融的应用方式包括微波刀及微波针。在治疗之中应用微波消融针，可以直接经皮穿刺。因此，无须通过戳孔就可以进入腹腔进行消融，比起应用微波刀，就可以减少很多创伤。可以通过不宜建立戳孔的部位进行穿刺，比如肋间隙，提高消融成功率，消融针可以进行多角度穿刺及较为深入的穿刺。通过腹壁进针部位的选择，可以应用于特殊部位例如7段和8段。微波消融针可以根据肿瘤位置调节经皮进针部位，可以多点选择而不至于造成太多的创伤。相对于微波刀而言可以减少创伤，而多点选择可以适用于不同部位的消融，避免了位置的限制。消融针使用时功率较大，可以减少手术时间。消融后切除可以减少残留坏死组织吸收造成的机体剧烈反应，同时切除过程之中可以再次确认是否已经消融足够的范围。

为减少术中意外，应用微波消融术前应行影像学检查进行准确定位，模拟进针方向及深度，以期消融确切。术前术中行超声检查，根据超声检查结果穿刺可以有效避免损伤大的管道组织及临近器官。在临床应用过程中，如果肿物在胆道和血管之间，消融的部位应当靠近血管，因为血流可以带走热流，减少损伤，而胆道更容易在微波消融过程中受损造成胆漏[4，5]。要行完全腹腔镜下的肝肿物切除，肝的肿物不能太大，应严格的限定在5cm以下，根据情况尽量选择<3cm、较为浅表的肿物进行。消融之后在退针时候同时逐步烧灼针道，减少出血。

4 结论

腹腔镜下直视消融，可以直接观察消融结果，特别是退针时可以及时看到穿刺针造成的出血情况，并通过增加消融时间来控制出血，以减少术后出血[6～10]。腹腔镜下应用微波消融技术进行肝切除是安全有效的手段，在临床应用上可以有效减少特殊部位肝肿物切除的中转开腹率，从而减少患者痛苦，提高临床疗效。

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Microwave ablation in special parts of totally laparoscopic resection of liver tumors

LI Kun, Yang Hui-qi

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120; 2.DepartmentofSurgery,TianjinNankaiHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300100)

Objective To summarize the application of the microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts. Methods A retrospective analysis the patient's clinical data of microwave needle ablation in laparoscopic hepatectomy in specific parts from September 2011 to April 2013, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College.Results 14 patients with 18 tumors, without laparotomy, blood loss 80(30-300)ml, operative time85(50-120)min, all patients were discharged, of which 9 cases of liver cancer, metastatic cancer 3 cases, 2 cases of hepatic focal nodular hyperplasia. Conclusion The combined laparoscopic microwave ablation of liver cancer security special parts, effectively, completely laparoscopic operation can be achieved.

Completely laparoscopic operation; Microwave ablation; Hepatectomy

国家自然科学基金(81000156)

R 616.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.020

2014-05-30； 编辑： 张文秀)