胸腹腔镜手术治疗食管癌的安全性及效果

高强方

作者单位:266109 山东省青岛市城阳人民医院



胸腹腔镜手术治疗食管癌的安全性及效果

高强方

作者单位:266109 山东省青岛市城阳人民医院

【摘要】目的探讨胸腹腔镜手术治疗食管癌的安全性及效果。方法将80例食管癌患者按照选择手术方式不同分为胸腹腔镜组(48例)和开胸手术组(32例)。胸腹腔镜组给予胸腹腔镜联合手术，并且行周围淋巴结清扫手术；开胸手术组直接给予开胸癌症切除和周围淋巴结清扫手术。观察2组治疗效果和不良事件发生情况。结果2组患者均成功完成手术，无死亡病例。胸腹腔镜组的手术时间、淋巴结清扫数均高于开胸手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血量、术后住院时间、胸液引流量均低于开胸手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)；手术费用高于开胸手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后随访1年，2组1年生存率均为100.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。2组发生不良事件主要有脏器损伤、感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、心率失常、胃排空障碍、乳糜胸。胸腹腔镜组不良事件发生率为6.25%，开胸手术组为43.75%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论胸腹腔镜手术出血量少、术后住院时间短、胸液引流量多，并且术中创伤小，术中不良事件发生率低，具有一定安全性。

【关键词】胸腹腔镜手术；食管癌；安全性；临床效果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:733～736)

食管癌是常见消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌[1]。我国是食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人，一般男性较多，发病年龄多在40岁以上[2]。手术治疗是首选治疗方法，传统切除方式就是开胸直视下肿瘤切除和周围淋巴结清扫，但这种方式创伤大，要求技术含量高，并且术后恢复慢，对患者生活质量会造成严重损害[3]。随着科技发展，胸腹腔镜等微创技术也得到了迅速发展。胸腹腔镜使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术[4]。本文通过收集我院食管癌患者80例，探讨胸腹腔镜手术治疗食管癌的安全性及效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院肿瘤科2010年6月到2013年6月收治的食管癌患者80例，其中男性48例，女性32例，年龄35～80岁，平均(57.35±5.79)岁，其中食管上端18例、食管中段36例、食管下端26例，肿瘤直径2.0～3.9 cm，平均为(2.67±1.24)cm。所有患者经过病理切片诊断，其中鳞状癌68例、腺癌12例。临床TNM分期：T1期21例、T2期22例、T3期26例、T4期11例；N0期57例、N1期17例、N2期6例。取样本检验病理形态分型：髓质型13例、蕈伞型17、溃疡型32例、缩窄型18例。纳入标准：①所有患者均经胃镜检查确诊、并且可以分清期别、病理类型，均适合手术治疗条件，无明显的转移和外侵表现。②术前患者心、肺、肾、肝等器官功能的常规检测，均无手术禁忌证。③患者或家属同意手术治疗，并且事前沟通，讲述了胸腹腔镜手术及开胸手术详细事项，最终由医生建议和患者选择决定治疗方式。④本次研究不会对患者造成任何伤害，并且签署了知情同意书等。排除标准：①同时患有严重的器官衰竭性疾病、内分泌性疾病或者其他类型的恶性肿瘤，比如肝肾衰竭、糖尿病等。②患者已经到了癌症后期，失去了手术治疗的最佳时期，或者现在正在接受放化疗等。③对本次研究不依从、不配合、容易产生失访、研究期间转院治疗或者选取了其他治疗措施患者。④观察和手术期间患者病情突然加重不能再参加试验。按照选择手术方式不同分为胸腹腔镜组(48例)和开胸手术组(32例)，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

±s)

1.2研究方法

胸腹腔镜组给予胸腹腔镜联合手术，开胸手术组给予开胸手术治疗。

1.2.1胸腔镜手术患者采用全身麻醉，选择侧卧位，一般也根据患者病变部位、性质适当地调整手术体位，切3个1～1.5 cm长的小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第7或第8肋间，待明确病变部位后再确定另外2个切口的位置，切口间距10～15 cm，应呈三角形分布，具体切口位置、胸腔长度由患者癌症病灶决定。首先患者食管从下端食管向上段游离，插入导尿管牵引、显露食管与周围组织，分离食管与周围组织纤维间隙，应用电凝钩作钝、锐性交替分离，切口奇静脉弓上、下纵膈胸膜，再游离奇静脉，应用Hammerlock夹夹住一端后，超声刀切断。将食管游离胸膜顶和膈肌之间，再次探查有无肿瘤外侵。同时清扫癌症可能转移的淋巴组织，主要保护喉返神经。胸腔清洗关闭纵膈胸膜，同时放置胸腔引流孔，恢复肺通气，缝合手术切口，结束手术。

1.2.2腹腔镜手术患者采取全身麻醉，截石位，头部稍微高于脚部，首先于脐上1 cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹，目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。再者根据手术需要做2～4个5～8 mm的手术切口，置入鞘管，提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械，位置左右肋骨下、腋中线、锁骨中线以及腋前线分别刺入5.0 cm、5.0 cm、10.0 cm、5.0 cm共4个Trocar操作孔。首先利用超声刀由上到下游离胃侧的大网膜前层(胃网膜右血管弓2 cm切开)，保护附近的动脉，向右游离到幽门处网膜，切开肝胃韧带，向左至结肠胃曲，离断胃脾、胃膈韧带直至贲门左侧，血管夹闭后切断胃网膜左动脉和胃短动脉，向右游离至幽门处，向上贲门、下至幽门。在胰腺上游离胃左静脉，应用Hammerlock夹夹住一端后，超声刀切断，清扫附近淋巴结，在完全游离胃底处，牵拉出食管下端，在剑突下切开5 cm切口，牵出胃体及病灶，使用直线型切割闭合器于胃体小弯做管状胃，同时切割癌症病灶，残端应用间隔层缝合浆肌层，腹膜化，缝合时做缝针标记，防止胃体扭转。

1.2.3开胸手术所有患者均静脉全麻，双腔器官插管，首先左侧胸锁乳突肌前缘切口，离断上端食管，近端食管夹闭，三切口清扫周围纵膈淋巴结，然后腹部切口，游离胃体，左颈部切开，同时清扫淋巴结，实行胃食管断端吻合术。常规性食管癌切除术，术前做好一切手术准备，手术留置胃肠减压至幽门，肛门排气等，手术禁食1周。所有患者术后随访1年。

1.3研究指标

2种术后方式基本情况比较(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后住院时间、手术费用、胸液引流量、1年生存率)；2组不良反应发生情况比较(脏器损伤、感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、心率失常、胃排空障碍、乳糜胸)。

1.4统计学方法

组之间的t检验；计数资料用百分比表示，采用卡方检验(χ2)。取P<0.05时差异具有统计学意义。

2结果

2.12组手术基本情况比较

2组患者均成功地完成手术，无死亡病例。胸腹腔镜组的手术时间、淋巴结清扫数均高于开胸手术组的，但差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量、术后住院时间、胸液引流量均低于开胸手术组，差异具有统计学意义(P<0.05),手术费用高于开胸手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。同时术后随访1年，胸腹腔镜组1年生存率为100.00%，开胸手术组为100.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。

±s)

2.22组不良事件发生情况比较

2组发生不良事件主要有脏器损伤、感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、心率失常、胃排空障碍、乳糜胸。胸腹腔镜组不良事件发生率为6.25%，开胸手术组为43.75%，差异具有显著统计学意义(χ2=16.134，P<0.05)。这些不良事件经过相应处理，均得到了缓解或者治愈，见表3。

表3　2组不良事件发生情况比较(例，%)

3讨论

胸腔镜是最近几年发展起来的一项新的外科微创手术辅助技术，与常规的开胸手术区别较大，难度要大很多，它通常在3～4个1.5 cm的胸壁小切口下进行，医生是看着电视用特殊的手术器械完成手术，这就意味着手术视野、病变显现、手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸手术[5-6]。腹腔镜是带有微型摄像头的器械，使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头(直径为3～10 mm)插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术[7]。本文通过收集我院的80例食管癌患者，通过自愿选择分组，与传统开胸手术对比，显示2种手术方式均可以顺利完成，无死亡病例，2组1年生存率均为100%，2组手术时间、淋巴结清扫枚数，差别无统计学意义(P>0.05)，但是术中出血量、术后住院时间、胸液引流量等均低于或者少于开胸组，并且传统开胸手术发生脏器损伤、感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、心率失常、胃排空障碍、乳糜胸等不良反应概率明显地高于胸腹腔镜手术，差异具有统计学意义(P<0.05)，这进一步验证了胸腹腔镜手术治疗效果，安全性优于传统的开胸手术，但是胸腹腔镜手术费用较高，这也是很多患者不选择的主要原因。

胸腹腔镜手术同样具有适应证和禁忌证，并不是所有肿瘤手术适合。胸腔镜手术主要适应[8]多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断、胸膜疾病(自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤)、肺部疾病(肺良性肿块切除、肺癌根治、终末肺气肿的肺减容)、食道疾病(食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌)、纵隔疾病等等，主要禁忌证为不能耐受单肺通气麻醉及严重心肺功能不全。一般大部分[9-10]普通外科的手术，腹腔镜手术都能完成，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术。这些都表明了胸腹腔镜手术优势。

综上所述，胸腹腔镜手术出血量少、术后住院时间短、胸液引流量多，并且手术中创伤小，术中不良事件发生率低，具有一定安全性，同时注意胸腹腔镜手术适应证，使治疗达到事半功倍的效果。

参考文献

[1]王蕊.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床探讨〔J〕.中外医学研究,2014,12(6):130-132.

[2]洪讳纯,吕文强,张志锋,等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床分析〔J〕.基层医学论坛,2013,17(13):1687-1689.

[3]陈保富,朱成楚,马德华,等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌 81例〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2011,27(4):218-222.

[4]张强,郭明.胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的现状〔J〕.中国微创外科杂志,2013,13(9):852-856.

[5]吴奇勇,童继春,王勇,等.胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比〔J〕.中国微创外科杂志,2012,12(12):1107-1109.

[6]吴岚岚.胸、腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合〔J〕.中国微创外科杂志,2011,11(5):475-478.

[7]张小路,杜梅红,展晖,等.胸腹腔镜联合手术治疗食管癌应用体会〔J〕.中国肿瘤外科杂志,2012,4(6):373-376.

[8]洪银城.胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌临床分析〔J〕.医学信息(中旬刊),2011,24(8):3533-3534.

[9]惠刚,乌达,刘继先,等.胸腹腔镜联合应用治疗食管癌的临床分析〔J〕.罕少疾病杂志,2013,20(4):7-10.

[10]刘宝兴,李印,秦建军,等.胸腹腔镜联合与常规三切口食管次全切除术治疗食管癌的比较研究〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012,15(9):938-942.

(编辑：甘艳)

Efficacy and Safety of Laparoscopic Surgery for Thoracic Esophageal Cancer

GAOQiangfang.ChengyangPeople'sHospital,Qingdao,266109

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic surgery for thoracic esophageal cancer.Methods80 cases of esophageal cancer,according to the choice of surgical approach,were divided into thoracic laparoscopic group (48 cases) and thoracotomy group (32 cases),and thoracic laparoscopic group received thoracic laparoscopic surgery and lymph node dissection,thoracotomy group was given thoracotomy cancer resection and lymph node dissection,treatment effects and adverse events of the 2 groups were observed.ResultsAll patients successfully completed surgery with no deaths,the patients were followed up for 1 year,1-year survival rates of the 2 groups both were 100.00%,the difference was not statistically significant (P>0.05);surgery time and the number of lymph node dissection in thoracic laparoscopic group were higher than those of the thoracotomy group,but the difference was not statistically significant (P>0.05),blood loss,postoperative hospital stay,pleural fluid drainage volume in thoracic laparoscopic group were lower than those of the thoracotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05),cost of surgery in thoracic laparoscopic group was higher than that of thoracotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05).The adverse events were mainly organ damage,infection,recurrent laryngeal nerve injury,anastomotic leak,heart disorders,delayed gastric emptying,chylothorax.Adverse reaction rate in thoracic laparoscopic group was 6.25%,and in thoracotomy group was 43.75%,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThoracic laparoscopy surgery have less bleeding,shorter hospital stay,more pleural fluid drainage,less invasive trauma,and low intraoperative adverse events,it has certain security.

【Key words】Thoracic laparoscopy surgery;Esophageal cancer;Safety;Clinical effect

(收稿日期2014-12-09修回日期 2015-03-16)

中图分类号：R735.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)05-0733-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.032