神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床效果分析

夏吉勇　焦铁鹰　李志强　路长宇　苗　林　郭吉卫

作者单位:102300 北京市门头沟区医院神经外科



神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床效果分析

夏吉勇焦铁鹰李志强路长宇苗林郭吉卫

作者单位:102300 北京市门头沟区医院神经外科

【摘要】目的探讨神经内镜辅助经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床效果。方法将87例垂体腺瘤患者进行分组。神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤49例(神经内镜组)，显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤38例(显微镜组)。所有患者术后均随访6个月，比较两组垂体肿瘤切除术的疗效。结果神经内镜组患者肿瘤全切除率、术中出血量、手术持续时间、住院时间、并发症发生率及随访激素水平好转率均明显优于显微镜组。结论与传统显微镜手术比较，神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤，临床效果肯定、预后较好，是垂体腺瘤理想手术方式，值得推广应用。

【关键词】垂体腺瘤；神经内镜；显微镜；经鼻蝶窦入路；临床治疗效果

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:777～779)

目前在显微镜、神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体腺瘤是临床上比较成熟的两种微创手术[1]。本研究通过比较两种手术方式经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的患者临床治疗情况及预后，从而评价神经内镜的治疗效果，为今后临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选择我科2008年10月至2013年10月收治的87例垂体腺瘤患者。其中男性36例，女性51例，年龄17～64(33±8.1)岁。神经内镜(德国STORZ鼻内窥镜系统)辅助经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤49例(神经内镜组)，其中向海绵窦侵袭8例，肿瘤局限于鞍内20例，从鞍内向鞍上生长16例，破入蝶窦5例。显微镜(德国Leica手术显微镜)下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤38例(显微镜组)，其中向海绵窦侵袭8例，肿瘤局限于鞍内14例，从鞍内向鞍上生长10例，破入蝶窦6例。所有患者均为首次手术治疗，均未接受过放疗或化疗。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小、对海绵窦侵袭的病例百分比、肿瘤部位、病程及视力视野障碍、泌乳和月经紊乱病例的百分比方面比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者术前行头颅CT或MRI扫描，明确肿瘤形态、 大小、部位及其与周边结构的关系，了解鼻腔蝶窦的气化程度及分隔情况。行常规气管内插管全身麻醉，清洁鼻腔，头后仰并稍向左(或右)偏斜,使下鼻道与地平面呈20°～30°。颜面部皮肤及鼻用0.5% 碘伏消毒，0.1%肾上腺素棉条填塞蝶窦隐窝收缩鼻黏膜血管。用单鼻孔鼻窥器置入术侧鼻孔鼻中隔与中鼻甲之间,并缓慢撑开。显微镜组在显微镜下寻找蝶窦入口，剥离鼻中隔根部约0.5 cm黏膜，凿开蝶窦鞍底，开骨窗约1.cm×1.0 cm大小。辨认肿瘤与垂体组织，用垂体腺瘤钳、刮匙沿肿瘤四周清除肿瘤组织，术中注意避免损伤鞍隔。神经内镜组在0°内镜下切开鼻中隔根部约0.5 cm,将黏膜向侧方分离。用剥离子显露骨性鼻中隔，然后显露蝶窦前壁和双侧蝶窦开口。用微型磨钻磨除蝶窦前壁,沿中线磨除鞍底骨质,骨窗约0.8 cm×0.8 cm大小。鞍底硬脑膜电凝止血后,将其与瘤体包膜 + 字形切开，改用30°观察镜，辨认肿瘤及垂体组织，用环形肿瘤剥离器分离瘤组织，并用垂体腺瘤钳或吸引器小心地移除肿瘤。瘤腔内用明胶海绵填塞止血，局部用生物胶黏合加固。术侧鼻腔用沙条填塞。

表1　87例垂体腺瘤患者的一般情况/例

1.2.2评价指标对比分析两种手术方法的患者术后住院时间、手术时间、术中出血量、并发症发生率以及术后半年随访时激素恢复情况。

1.2.3随访对所有患者进行1.5～12个月(平均6个月)的随访,随访方法为预约门诊复查或电话随访，随访内容包括并发症发生率以及随访时激素恢复情况。

1.3统计学分析

应用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验

2结果

2.1手术效果

神经内镜组49例患者垂体腺瘤全部摘除45例(91.8%)，次全切除3例(6.1%)，部分切除1例(2.0%)。显微镜组38例患者肿瘤全部摘除29例(76.3%)，次全切除5例(13.2%)，部分切除2例(5.3%)。两组患者肿瘤全切率比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者均无死亡病例。患者术后恢复良好，术后第2天可进食，第3天可下床活动。术后患者视力视野改善明显。神经内镜组5～7天出院，显微镜组7～10天可出院，见表2。

表2　不同处理组手术效果比较/%

神经内镜组与显微镜组相比，a为P<0.01，b为P<0.05。

2.2并发症

术后最常见的症状为口渴及多饮、多尿，多为一过性，对症处理后几天内症状基本消失。主要的并发症包括脑脊液鼻漏和颅内感染。神经内镜组2例发生并发症，均为颅内感染；显微镜组6例发生并发症，其中3例脑脊液漏、3例颅内感染。两组间并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，经对症治疗后痊愈。

2.3随访结果

术后随访6个月，两组患者并发症均已痊愈。神经内镜组激素水平恢复正常42例，好转4例，肢端肥大、闭经、泌乳、性功能不全等症状明显缓解；显微镜组激素水平恢复正常22例，好转7例。两组间激素水平好转及恢复正常百分比比较差异无计学意义(P>0.05)。

3讨论

1992年，Jankowski 等[2]首次报道内镜下经鼻-蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤的成功经验，之后这种术式得到了越来越多的关注，国内外不断有学者报导[3-4]。近年来，随着显微技术的发展，经鼻-蝶窦入路手术已被证实是治疗大多数垂体腺瘤的主要方法[5-6]。王任直等[7-8]在此基础上提出了扩大经蝶入路切除侵袭性垂体腺瘤的手术方法，进一步扩大了经鼻-蝶窦入路的手术适应症。显微镜及神经内镜辅助经单鼻孔蝶窦入路治疗垂体腺瘤是目前最为常见的微创手术方法。由于内镜手术的灵活、损伤小、全景化视野符合"微侵袭神经外科"的要求，是显微外科的重要补充，目前手术应用正日趋成熟[9]。相比于显微镜下经鼻蝶入路手术，内镜辅助下经鼻蝶入路手术具有微创、能够提供全景式的视野和成角观察的特点，使垂体腺瘤的切除更为彻底，对于鞍隔、垂体柄等重要结构的保护更为可靠。最大限度地保护了鼻腔正常结构，降低由于盲视操作引起的副损伤的发生[10]。

研究结果显示，两组肿瘤全切率、患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术时间、并发症发生率以及随访时激素水平差异均具有统计学意义，与同类文献结论一致[11-12]。神经内镜患者手术时间较短，原因为手术操作较少，可以显露显微镜手术存在的盲区，从而减少术中及术后并发症的发生。神经内镜的30°镜具有“鱼眼效应”，能够提供更加宽广的视野，可指导切除瘤腔深部和侧壁残留的肿瘤组织，增加了全切率。此外，神经内镜辅助手术不需要扩张器扩张鼻腔，造成的副损伤更小，操作更加精细，造成的术中出血量相对较小。术后最常见的症状为尿崩症，严重的并发症有脑脊液鼻漏和颅内感染。尿崩症的原因可能是，在搔刮、切除肿瘤的过程中扰动了垂体柄，造成垂体柄轻微损伤。术后拔除鼻腔填塞纱条后，部分患者出现脑脊液鼻漏，原因目前多认为，微腺瘤病人是由于蛛网膜破损出现渗漏有关，大腺瘤则是由于肿瘤粘连周围组织导致术中易破损[13]。神经内镜只能提供二维视野，缺乏解剖层次感，术中定位较为困难，如果术野反复出血，会影响操作，因此，需要及时清洗镜头、保持术野清晰。

总之，神经内镜辅助经单鼻孔-蝶窦入路能够很好地显露鞍区、斜坡区病变，肿瘤全切率高、术中出血少、手术创伤小、并发症少、术后恢复较快，是切除垂体腺瘤较为理想的术式。但是，该术式同样存在操作空间有限、镜头易污染等不足，对手术者内镜解剖知识和手术技巧要求较高。因此，只有熟练掌握经蝶入路解剖及操作技术，才能充分发挥神经内镜在经蝶手术中的优势，达到微创、全切肿瘤的效果。近年来，在脑深部肿瘤手术中神经导航系统也投入使用，相信随着神经内镜配套设备的不断完善，神经内镜辅助经鼻蝶入路手术将取得更好的临床效果。

参考文献

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(编辑：吴小红)

Clinical Analysis of Neuroendoscope-assisted Microsurgery Through Endonasal

Transsphenoidal Approach for Pituitary Adenomas

XIAJiyong,JIAOTieying,LIZhiqiang，etal.MentougouDistrictHospital,Beijing,102300

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas.Methods87 patients with pituitary adenomas were divided into 2 groups.Neuroendoscope group (n=49) received neuroendoscope-assisted microsurgery through endonasal transsphenoidal approach,microscope group (n=38 ) received microsurgery through endonasal transsphenoidal approach.Then efficacy of the 2 groups were compared.The follow-up period was 6 months.ResultsThe rate of complete tumor resection,intraoperative bleeding,duration of operation time,hospitalization time,incidence of complications and follow-up hormone level improvement in neuroendoscope group were all significantly superior to those of microscope group.ConclusionCompared with the conventional microscope group,the neuroendoscope-assisted microsurgery for pituitary adenoma has better clinical effects and prognosis，and it is an ideal treatment and is worthy of promotion.

【Key words】Pituitary adenoma;Neuroendoscopy；Microscope；Endonasal transsphenoidal approach;Clinical outcome

(收稿日期2014-11-24修回日期 2015-03-31)

中图分类号：R739.41

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)05-0777-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.046