TURBT对非肌层浸润性膀胱癌复发的影响

陈令秋　乙从亮　杨登伦　任春凯　余秋键　朱　巍

作者单位:253000 安徽省淮北市人民医院



TURBT对非肌层浸润性膀胱癌复发的影响

陈令秋乙从亮杨登伦任春凯余秋键朱巍

作者单位:253000 安徽省淮北市人民医院

【摘要】目的探讨经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效。方法选择非肌层浸润性膀胱癌患者128例，采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，术后辅以膀胱灌注，定期进行复查，跟踪随访肿瘤的复发情况。结果

128例患者均手术顺利，膀胱肿瘤切除率100%。平均手术时间为28.63 min；术中12例发生闭孔神经反射，3例膀胱穿孔。术后无1例出现大出血及电切综合征等并发症；术后有9例患者需膀胱连续冲洗，术后尿管保留时间为3.87天。所有患者术后随访3～60个月，其中8 例患者为术后3个月内复发，5 例患者为术后6个月内复发，7例患者为术后12个月内复发，3 例患者为18个月内复发，2 例患者为2 年后复发，1例患者为3 年后复发，复发率为20.31%。26例复发患者中，15例患者为原位复发，11例患者为异位复发。结论经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌，不仅保留了膀胱，而且操作简单、创伤小、并发症少、恢复快，已成为临床首选方法。

【关键词】非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；复发

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:783～785)

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，位居我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位[1]。膀胱癌中大约75%为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，虽然其总体预后较好，但是极易复发。目前，NMIBC治疗的主要方法是经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，该法不仅保留了膀胱，而且操作简单、创伤小、并发症少、恢复快[2]，容易被医生和患者所接受，现已成为临床上NMIBC诊断及治疗的首选方法。本文对我院采用TURBT治疗的128例非肌层浸润性膀胱癌患者进行跟踪随访，探讨TURBT对于术后肿瘤复发的影响，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2005年1月-2014年1月在我院采用TURBT治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者128例，其中男性83 例，女性45例；年龄30～86岁，平均61.52岁；肿瘤单发72例，多发56例；肿瘤直径≤3 cm 53例，>3 cm 75例；肿瘤位于两侧壁31例，顶部20例，前壁14例，后壁37例，三角区15例，输尿管口周围11例。所有患者术前均经B超、CT及膀胱镜检查证实为膀胱癌，并进行病理检查，分级为Ⅰ级71例、Ⅱ级49例、Ⅲ级8例。

1.2手术方法[3-4]

采用德国R-WOLF电切镜、环状切割电极进行TURBT，连硬外麻醉成功后，患者取截石位，连接配套摄像监视系统。电切功率为160 W、电凝功率为60 W。常规碘伏消毒、铺无菌巾。经尿道缓慢置入电切镜到膀胱内，首先观察膀胱全貌，明确肿瘤的大小、数目、分布以及瘤体与输尿管口的距离，然后用5%甘露醇灌洗液冲洗膀胱，手术中膀胱内灌洗液的容量应控制在120 ml左右。用电切镜对肿瘤逐一进行电切，对于较小肿瘤(<1 cm)则将肿瘤与其基底的部分直接切除，深达膀胱肌层；对于较大的膀胱肿瘤(>1 cm)先用电切刀从肿瘤表面逐层进行切除，直至瘤体的基底部，切除深度至膀胱深肌层，最后切除肿瘤基底周围1 cm内的正常膀胱黏膜组织，电切结束后电凝止血，退出电切镜，冲洗膀胱，清除所有切除组织，术后留置F20三腔导尿管，并持续膀胱冲洗，结束手术。根据术后患者的出血情况来决定是否进行膀胱冲洗，导尿管的留置时间为 3～5 d。

1.3术后膀胱灌注治疗

术后1周开始用丝裂霉素进行膀胱灌注，1次/周，连续8次；随后调整为1次/月，连续12次[5]。术后复查方案为：前3个月，每月进行1次膀胱镜检查；其后改为3个月检查1次，1年后，再次调整为半年检查1次；术后第3年开始，每年检查1次，直至术后第5年。

1.4观察指标

记录患者的手术时间、出血情况、术后膀胱冲洗时间、术后尿管保留时间及术后复发情况等[6]。

1.5统计学方法

2结果

2.1手术结果

本组128例患者均手术顺利，膀胱肿瘤切除率100%。患者的手术时间为15～65 min，平均手术时间为28.63 min；术中12例发生闭孔神经反射，3例膀胱穿孔。所有患者术中、术后均未输血，术后亦无1例出现大出血及电切综合征等并发症；术后有9例患者需膀胱连续冲洗，术后尿管保留时间为(3.87±1.05)天。

2.2复发情况

所有患者术后随访3～60个月，其中8 例患者为术后3个月内复发，5 例患者为术后6个月内复发，7例患者为术后12个月内复发，3 例患者为18个月内复发，2 例患者为2 年后复发，1例患者为3 年后复发，复发率为20.31%。26例复发患者中，15例患者为原位复发，11例患者为异位复发。对上述复发患者再次进行TURBT治疗，术后随访，均未复发。

3讨论

膀胱癌是临床泌尿外科十分常见的恶性肿瘤，随着人类社会平均寿命的延长，老年群体所占比例的增加，其发病率也出现逐年增长的趋势。膀胱癌的病因十分复杂，目前吸烟是最为肯定的致病危险因素，30%～50%的膀胱癌是由吸烟引起，并且吸烟可使膀胱癌危险率增加3～6倍。90%以上患者临床早期表现为血尿。膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，但大部分为非肌层浸润性膀胱癌，其中Ta期占70%，T1期占20%，Tis期占10%[7]。

当前，临床上最为有效的治疗方法是手术切除，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是最常用的手术方式。该法具有操作简单、手术时间短、创伤小、恢复快等优点，但也存在术中出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔以及电切综合征等并发症。当肿瘤较大时，手术切除时间会有所延长，而出血更是无法避免，我们采用逐层切除原则，有出血先止血，处理满意后再继续。在处理膀胱肿瘤时，常由于电流的刺激，引起闭孔神经反射，并且术中很难彻底消除，本组有12例患者出现闭孔神经反射。膀胱穿孔是最重要的并发症，主要是由闭孔神经支配的内收肌强烈收缩和膀胱肿瘤切割过深所导致的。手术过程中可通过使膀胱保持在低压状态来避免切除过深，一般切至肌层即可[8]。电切综合征(TURS)是经尿道电切手术常见的并发症，缩短手术时间和使用5%甘露醇灌洗液冲洗可降低TURS的发生[3]，本组患者均未发生，但对于那些年老体弱的患者，当其膀胱为多发肿瘤、手术时间较长及伤口创面较大时，仍必须要考虑到TURS发生的可能性。

在TURBT术后，我们常规进行膀胱内灌注化疗药物(表柔比星、丝裂霉素等)或卡介苗(BCG)来预防肿瘤复发，但仍有25%～35%的患者易复发，其中约10%的NMIBC患者最终将发展成为浸润性膀胱癌或发生远处转移[9]。丝裂霉素是一种有效的腔内化疗常用药物，已广泛应用于临床多年，能够显著减少膀胱肿瘤切除后的复发和进展，提高存活率。丝裂霉素由于其分子量较大而不易被膀胱黏膜吸收，灌注后可直接作用于病变部位，具有较高的肿瘤靶向性特点，不仅能提高肿瘤细胞对药物的敏感度，还能减少药物的不良反应，目前已作为膀胱肿瘤电切术后辅助治疗的标准方法。丝裂霉素灌注治疗一般在TURBT术后1周开始，如果继续维持灌注治疗可使膀胱肿瘤的复发及进展率降低40%左右。本研究中，术后1周开始用丝裂霉素进行膀胱灌注，每周1次，共8次；随后调整为每月1次，连续12次。

影响膀胱癌患者术后复发和进展的因素非常多，比如肿瘤的大小、分期分级、多发性病灶和遗传学等等，上述这些因素都是我们无法改变的，那么要提高预后，其主要途径则是：①对膀胱肿瘤做出早期诊断；②在治疗方法上进行改进完善。目前，大量研究报道TURBT术后肿瘤早期容易复发的主要原因有[9]：①新生肿瘤，尿液中的致癌物质持续刺激导致的新发肿瘤，与职业环境和肿瘤遗传学有关；②手术种植，术中肿瘤细胞从原发肿瘤脱落在受损上皮部位的种植；③手术不彻底，肿瘤切除不完全及术中未发现的伴发的微小病灶的继续生长，与目前的TURBT技术缺陷密切相关。临床数据显示，TURBT治疗5年的存活率可达75%以上，但有30%～60%的患者在术后1年内复发，故针对此类患者要着重强调第2次TURBT的必要性及合理性，因此患者术后坚持定期进行复查，非常重要。本组患者随访3～60个月，术后复发26例，复发率为20.31%。

综上所述，我们认为TURBT具有创伤小、出血少、操作简单、手术时间短、可反复操作、术后恢复快、并发症少等特点，能够较好地保留膀胱功能，提高患者的生活质量，是一种安全、疗效确切的治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方法，值得临床推广使用。

参考文献

[1]潘铁军，田雨冬.非肌层浸润性膀胱癌诊治进展〔J〕.实用医学临床杂志，2010，7(2):33-35.

[2]吴永超，毛江平，曾又林，等.经尿道电切术治疗膀胱肿瘤100例手术体会〔J〕.中国医药导报，2011，8(2):163-164.

[3]裴建强，杜宏纲，孙占彪，等.经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床观察〔J〕.医学信息，2013，26(3)：449.

[4]许铭杨，吴爱明.经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表性膀胱肿瘤临床分析〔J〕.临床和实验医学杂志，2011，10(3):179-181.

[5]朱发林，胡建伟，周君，等.经尿道电切治疗90例膀胱肿瘤〔J〕.浙江临床医学，2011，13(10)：1111-1113.

[6]苏彦慧.绿激光和TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的比较〔D〕.天津医科大学，2013.

[7]吴心宽，亓林，苏红，等.非肌层浸润性膀胱癌不同术式的临床疗效分析〔J〕.安徽医药，2013，17(2)：236-238.

[8]王兴，崔曙，谷君卿，等.非肌层浸润性膀胱癌的治疗现状〔J〕.川北医学院学报，2013，28(2)：176-180.

[9]韩金利.非肌层浸润性膀胱癌早期诊断、治疗和预后的临床系列研究〔D〕.中山大学，2010.

(编辑：甘艳)

Effect of TURBT on the Recurrence of Non-muscle Invasive Bladder Cancer

CHENLingqiu,YICongliang,YANGDenglun,etal.HuaibeiPeople'sHospital,Huaibei,253000

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical curative effects of transurethral resection of bladder tumor for non-muscle invasive bladder cancer.Methods128 cases of non-muscle invasive bladder cancer were treated with transurethral resection of bladder tumor,and supplemented by bladder perfusion therapy after surgery.They were reviewed on a regular basis and followed up for tumor recurrence.Results128 patients were all operated successfully with 100% of bladder tumor resection rate.The average operation time was 28.63 minutes;there were 12 cases of obturator nerve reflex and 3 cases of bladder perforation during operation.None of the patients suffered from severe haemorrhage and transurethral resection syndrome.9 cases needed postoperative bladder irrigation,and the postoperative urine retention time was 3.87 days.All patients were followed up for 3～60 months postoperatively,of which 8 cases had recurrence within 3 months,5 cases had recurrence within 6 months,7 cases had recurrence within 12 months,3 cases had recurrence within 18 months,2 cases had recurrence after 2 years,1 case had recurrence after 3 years,and the recurrence rate was 20.31%.Of the 26 patients with recurrence,15 patients had relapse in situ,11 cases had ectopic recurrence.ConclusionTransurethral resection of bladder tumor retains the bladder,it is a simple operation with small trauma,fewer complications,and rapid recovery,and it has become the preferred clinical approach for non-muscle invasive bladder cancer.

【Key words】Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor(TURBT);Recurrence

(收稿日期2014-09-24修回日期 2014-12-25)

中图分类号：R737.14

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)05-0783-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.048