胰十二指肠切除术后肠内营养支持的现状

杨靓靓，卞晓洁，于 锋，葛卫红*南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 0008；中国药科大学临床药学教研室，南京 0009

胰十二指肠切除术后肠内营养支持的现状

杨靓靓1，2，卞晓洁1，于 锋2，葛卫红1*
1南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 210008；2中国药科大学临床药学教研室，南京 210009

胰十二指肠切除术后早期肠内营养已被证明是安全可靠的，但术后早期肠内营养开始的具体时机尚不明确，采用的途径、肠内营养液的选择也需要探究。本文围绕胰十二指肠切除术后早期肠内营养相比于肠外营养的优势以及开始时机、方式、途径以及肠内营养液的选择作一综述。

胰十二指肠切除术；肠内营养；开始时机；途径

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是一项复杂而且创伤大的手术，术后患者往往因存在营养不良而诱发术后并发症或延长住院时间，故术后给予合理的营养支持可明显改善患者预后。目前营养支持的方式主要有两种，即肠内营养（enteral nutrition，EN）与肠外营养（parenteral nutri-tion，PN）。PN虽能在短时间内弥补机体所需各种营养成分，迅速达到预期能量值，但其配制方法较为繁琐，可能导致的并发症也较多，且长期持续应用会使小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化。因此，PD术后采用肠内营养支持受到了越来越多的关注。本文就胰十二指肠术后的肠内营养支持作一综述。

1 肠内营养的内涵

肠内营养是指经消化道给予的营养素，适用于口服摄入不足、但胃肠道有消化吸收功能的病人。

按照术后肠内营养开始的时机可分为早期肠内营养与晚期肠内营养。研究表明，腹部大手术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，小肠功能通常在术后6～12 h恢复正常[1-2]。小肠功能的快速恢复为PD术后早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）支持提供了依据。临床上一般在术后12～24 h先滴注生理盐水或5%的糖盐水，若无不良反应，术后第2天开始EN，先采用半量给予，根据病人的胃肠道反应情况，第3天后开始逐渐增加肠内营养液的量和加快滴速直至全量。晚期肠内营养往往要等到病人通气功能恢复后才开始使用，这期间考虑到病人能量摄入不足，临床往往采用肠外营养进行能量的补充。

2 PD术后早期肠内营养的开始时机与优势

20世纪90年代有研究表明，术后立即给予EN支持，可促进吻合口愈合，改善肌肉、呼吸功能和胰岛素耐受，减少败血症和感染并发症的发生[3-4]。但也有专家认为，术后过早开始EN可能会因胃肠功能尚未恢复，组织存在低灌注状态，易出现肠道不耐受，使肠内营养液在肠道潴留而增加并发症的发生，甚至导致肠坏死[5]。

有关术后早期肠内营养时间的定义尚有争论。有学者基于小肠功能恢复的时间为术后6～12 h，即将术后6～24 h内给予肠内营养定义为“早期肠内营养”[6]；亦有学者将术后48 h内给予肠内营养认为是早期肠内营养，但过早实施EN，甚至可导致肠坏死等严重并发症。国外有报道认为，早期EN可在腹部手术后即刻[7]、8 h[8]、12 h[9]或24 h内开始[10]。见表1。而国内开始早期EN的时机较国外稍晚，一般在术后12、24、24～48 h。

术后早期EN对小肠有局部营养作用，能刺激肠道蠕动，促进肠黏膜细胞生长，早期EN可使体重与消化功能尽早恢复[11]。PD术后早期肠内营养还能有效降低机体的炎症反应，缩短全身性反应综合征（SIRS）的持续时间，降低感染相关并发症的发生[12]。霍砚淼等[13]研究认为，PD术后早期行EN可以有效降低术后腹腔内外感染、真菌感染和吻合口并发症的发生率。此外，EEN的补充可以防止肠道细菌、内毒素的移位，有助于预防肠源性感染和多器官功能障碍（MODS），改变肠黏膜抗原表达和氧合及器官功能[14]，显著降低病人术后需氧菌数量及增加肠道有益菌菌群数量。近年来有大量研究证实，PD术后早期肠内营养其安全性与耐受性均良好。

表1 国外早期肠内营养不同的开始时机及研究结论

3 肠内营养的途径

3.1 口服

早期经口的肠内营养优势不仅在于直接营养肠黏膜细胞、防止肠道菌群易位、促进肠蠕动、提高机体免疫功能、改善营养的吸收状况，而且经口进食更符合生理需求和心理暗示[15]。Lewis等[16]认为，胃肠道手术后早期经口进食，可减少并发症的发生率和病死率。杨延辉等[15]比较了早期经口肠内营养（EOF）与延迟进食（DOF）的PD手术病人，发现E-OF可降低二次手术的发生率及缩短住院时间。

3.2 鼻饲

为防止术后病人恶心、呕吐和吻合口瘘，胰十二指肠切除术患者术后通常采用管饲途径给予肠内营养。经鼻管饲可分为鼻胃管与鼻肠管：鼻胃管适用于低误吸发生率，且只是短期需要管饲的患者；对于不耐受胃营养或有返流和误吸高风险的患者可选择鼻肠管。考虑到给予肠内营养时会刺激胰液的分泌，鼻肠管应放置在吻合口输出端以远20～30 cm处。近年来提出的胃空肠分离（gastrojejunal dissociation）概念，为早期经空肠EN提供了理论基础[17]。现实依据在于许多病人在胃功能障碍时，其空肠以下肠道功能还是良好的，胃与空肠可能存在着不同的动力源。

3.3 胃造瘘

胃造瘘术是实施肠内营养的另一种途径，但因其具有创伤大、并发症多等缺点，近年来越来越多采用操作简单、创伤小、并发症少的经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。与鼻胃管相比，PEG管饲的不适感以及并发症（刺激、溃疡、出血等）都较少，能降低食管反流和吸入性肺炎的发生，易被病人接受，相关指南指出，若预测患者需要补充EN历时超过2～3周，则更倾向于选择PEG管饲。

3.4 空肠造瘘

对于胰十二指肠切除术患者，在术中直视情况下放置空肠营养管，避免了内镜下穿刺的盲目性与意外损伤的情况[18]，似乎更加方便。马国栋等[19]认为，该方法操作简单、方便、易于掌握，较少发生液体反流，而其他并发症如吸入性肺炎、肠坏死等也极少发生。

经空肠喂养较经胃喂养可明显减少营养液反流、误吸、肺炎的发生，有利于危重症病人的能量摄取，但需要注意的是，空肠造口营养患者相比于鼻饲空肠营养患者更容易出现并发症[20]。

4 肠内营养液的选择

商品型EN制剂按氮源可分为3种：氨基酸型、短肽型和整蛋白型。PD术后病人肠内营养液的选择一般视病人胃肠道的功能而定，胃肠功能较差者可选用短肽型制剂，而胃肠功能恢复较好者可选用整蛋白型制剂。此外，若病人存在炎症反应，宜选用百普力作为肠内营养制剂。

4.1 短肽型制剂

短肽型制剂是由蛋白质水解物作为氮源组成的要素膳（ED），经少量消化过程便可吸收，具有易吸收、无渣的特点，可减少对胰腺外分泌系统和肠管蠕动的刺激。市售制剂有百普力和百普素。两者均可用于代谢性胃肠道功能障碍患者，且渗透压均较高，易致腹泻，区别在于剂型不同：百普力为肠内营养混悬液，味酸，口服时口感较差；百普素为短肽型肠内营养剂，是速溶粉剂，开封后储存时间相对较久。

4.2 整蛋白型制剂

整蛋白型EN制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，口感较好，不但可管饲也适于口服，适用于胃肠道功能较好的病人。常用制剂名称有能全力、能全素、康全甘、康全力、瑞代等，各自的特点见表2。考虑到胰十二指肠切除术的患者脂肪消化吸收存在障碍，若患者胃肠功能良好，可以选用康全甘作为首选肠内营养制剂，其余根据身体情况进行选择。

表2 整蛋白型肠内营养制剂的特点比较

4.3 特殊成分的营养制剂

有学者认为，常规的营养支持对创伤等应激后机体的分解代谢、炎性反应过程和免疫功能的受损尚不能及时有效改善者，应采用含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂，以改善病人的预后[21]。有研究表明，患者术前使用免疫增强营养剂的耐受性较好，对于阻止切口感染及降低手术导致的应激反应有效[22]。对接受大型的腹部肿瘤手术（胃切除术和胰十二指肠切除术），患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养[23]。但相关指南不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A级证据）。

5 小 结

胰十二指肠切除术后采用肠内营养支持途径可保护胃肠道黏膜、防止菌群易位、改善炎症反应，临床支持效果优于肠外营养，且患者的安全性、耐受性均较好，住院费用显著降低，因此若患者不存在肠内营养使用禁忌症，应首先考虑肠内营养。但肠内营养开始的时机尚无定论，过早开始反而容易导致腹胀、胃瘫、胰瘘、胆瘘等并发症的发生，何时开始，可能与胰十二指肠切除术中消化道重建术的方式有关，具体时机还需结合临床情况具体分析。此外，单纯使用肠内营养也往往存在不能立即满足患者能量需求的缺点。中国医师协会发布的《临床营养诊疗指南》表明，术后无并发症的患者每日所需能量为2000～3000 kcal；在ICU的调查研究表明，EN提供的能量仅为需要量的65.6%，临床上常常采用EN、PN联合的方式。近年来提出的“全面营养”的概念，即在肠衰竭阶段用PN，肠功能部分恢复时启用EN，这一概念避免了EN的早期能量不足、并发症多的缺点，但两者过渡的时机还存在争议。何时从肠外营养过渡到肠内营养、如何真正达到全肠内营养以及早期肠内营养开始时机等这些问题，还须广大临床工作者的进一步研究讨论。

[1]张 珂，张文兵，李志伟，等．胰十二指肠切除术后早期肠内营养支持的临床研究 [J].实用医学杂志，2004，20（1）：37-9.

[2]Vaithiswaran V,Srinivasan K,Kadambari D.Effect ofearly enteral feeding after upper gastrointestinal surgery [J].Trop Gastroenterol,2008,29(2):91-4.

[3]David S,Lyn G,Kerry M,et al.Effects of immediate postoperative enteralnutrition on body composition, muscle function,and wound healing[J].JPEN,1991,15 (4):376-83.

[4]Watters JM,Kirkpatrick SM,Norris SB,et al.Immedi-atepostoperative enteralfeeding resultsin impaired respiratory mechanics and decreased mobility[J].Annals of Surgery,1997,226(3):369-80.

[5]Yu XB,Lin Q,Qin X,et al.Efficacy of early postop-erative enteralnutrition in supporting patientsafter esophagectomy[J].Minerva Chir,2014,69(1):37-46.

[6]燕 敏，纪 福，李 琛，等.胃癌患者术后早期肠内营养与全肠外营养的临床研究 [J].外科理论与实践，2000，5（1）：17-20.

[7]Saulius G,Antanas G,Giedrius B,et al.A comparison of the effectiveness of the early enteral and natural nutrition after pancreatoduodenectomy [J]. Medicina (Kaunas),2008,44(9):678-86.

[8]Petra G,Fanny F,Luyer,Misha D,et al.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery:prospective,random-ized,controlled trial[J].Ann Surg,2014,259(4):649-55.

[9]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience[J].Clin Nutr,2002,21(1):59-65.

[10]Osland E,Yunus RM,Khan S,et al.Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(4):473-87.

[11]Park JS,Chung HK,Hwang HK,et al.Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients:a prosepective,randomized study[J].J Korean Med Sci,2012,27(3):261-7.

[12]陶应龙，范 旻，姚俊英，等.胰十二指肠切除术后早期肠内营养对患者营养状态及炎症反应的影响 [J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（8）：2245-9.

[13]霍砚淼，陈 炜，花 荣，等.胰十二指肠切除术后早期肠内营养对感染性并发症的影响 [J].肝胆胰外科杂志，2012，24（4）：281-5.

[14]Reynolds JV.Gut barrier function in the surgical pa-tient[J].Br J Surg,1996,83(12):1668-9.

[15]杨延辉，赵白皖，李 园，等.胰十二指肠切除术后早期经口肠内营养安全性和可行性的临床研究 [J].肠外与肠内营养，2011，18（1）：24-7.

[16]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus"nil bymouth"after gastrointestinal surgery:systematic review and meta analysis of con-trolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-6.

[17]朱新华，仇毓东，吴亚夫，等.三腔胃肠管在胰十二指肠切除术后行早期肠内营养的应用价值 [J].世界华人消化杂志，2010，18（28）：3026-30.

[18]赵玉洲，韩广森，马鹏飞，等.胰十二指肠切除术中经胃造口放置空肠营养管的临床研究 [J].肠内与肠外营养，2012，19（1）：12-5.

[19]马国栋，张三荣，裴 杰.空肠造口与留置鼻空肠营养管在全胃切除术中应用效果比较 [J].中国基层医药，2012，17（24）：3361-2．

[20]赵伟光.鼻饲空肠营养管与空肠造口营养管临床应用效果分析[J].吉林医学，2012，33（33）：7287.

[21]吴国豪，张延伟，吴肇汉.含特殊营养物质的肠内营养对消化道肿瘤手术后机体免疫及炎性反应的影响[J].肠外与肠内营养，2002，9（3）：141-5.

[22]Hirofumi S,Taira K,Naoto G,et al.Compliance with and effects of preoperative immunonutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(3):249-58.

[23]中华医学会.临床诊疗指南 （肠外肠内营养学分册）[M].2008版.北京：人民卫生出版社，2009：12.

Present Situation of Early Enteral Nutrition after Pancreaticoduodenectomy

YANG Liang-liang1，2,BIAN Xiao-jie1,YU Feng2,GE Wei-hong1*
1Pharmacy Department in Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008;2Department of Clinical Pharmacy in China Pharmaceutical University,Nanjing,210009

Early enteral nutrition has been proven to be safe and reliable after pancreaticoduodenecto-my,but the start time and the way of early enteral nutrition and how to select nutrition agents are not clear which need further research.This article reviewed the advantage of early enteral nutrition after pan-creaticoduodenectomy compared with parenteral nutrition,as well as the start time,way and the choice of enteral nutrient agents.

Pancreaticoduodenectomy;Enteral nutrition;Start time;Ways

R977.9

A

1673-7806（2015）05-471-04

杨靓靓，女，硕士生 E-mail:792014696@qq.com

*通讯作者葛卫红，女，主任药师 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-27

2015-07-06