脾切断流术后门静脉血栓形成的危险因素及防治方法

何念军

(四川省彭州市中医医院 611930)



·论 著·

脾切断流术后门静脉血栓形成的危险因素及防治方法

何念军

(四川省彭州市中医医院 611930)

目的 探讨脾切断流术后门静脉血栓形成(PVT)的危险因素及防治方法。方法 回顾性分析2006年3月至2014年6月该院行脾切断流术的712例肝硬化门脉高压症患者的临床资料，分析术后发生PVT的危险因素和防治方法。结果 PVT发生率受年龄、肝功能等级、是否合并糖尿病和术后抗凝治疗，以及胃食管静脉曲张程度等5个因素影响。发生PVT的患者术前和术毕的门静脉压力及其差值均高于未发生PVT的患者(P<0.05)。发生PVT的患者血小板计数及D-二聚体浓度均在术前到术后2周时增高，术后2周后开始降低，发生PVT的患者与未发生PVT的患者血小板计数差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后2～12周各时间点D-二聚体浓度差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 肝功能低下、糖尿病、年龄、胃食管静脉曲张程度、术后抗凝治疗、D-二聚体浓度和门静脉压力是发生PVT的危险因素，术后积极改善危险因素对预防PVT形成有积极意义。

门静脉； 脾切除术； 血栓； 高血压； D-二聚体

脾切断流术是脾脏切除和断流术的合称，是治疗门静脉高压症的有效手段，对预防上消化道出血具有显著效果。脾脏切除后患者外周血象可得到明显改善，对延缓肝硬化进程有积极意义。但有研究指出，脾切断流术后发生门静脉血栓(PVT)的发生率高达19%～72%，对患者的肝脏功能影响极大[1]。PVT可导致难治性腹腔积液、肠坏死、肝衰竭及门脉高压性胃肠病，给患者生命健康造成严重威胁[2]。因此，及早采取干预措施避免PVT的发生对改善预后有着重要价值。本次研究对本院收治的712例肝硬化门脉高压症患者临床资料进行分析，以探究影响脾切断流术后PVT发生的因素及干预方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年3月至2014年6月在本院行脾切断流术712例肝硬化门脉高压症患者的临床资料，在术后1、7、14、30、90、180 d时分别采用多普勒超声检查血栓情况，无法确认时可结合CT检查，共确认PVT 213例，PVT发生率为29.91%，PVT形成时间(1.04±1.18)个月。213例PVT患者中90例伴有腹胀、恶心、上腹隐痛等非特异性症状，164例伴有持续不明原因及不规则发热，121例伴有腹腔积液增多，3例发生肝内片状坏死，12例术后有上消化道出血症状。712例患者中男436例，女276例，年龄23～73岁，平均(59.42±11.03)岁。术前肝功能Child分级291例A级，316例B级，105例C级。将发生PVT的患者归为血栓组，未发生PVT的患者设为非血栓组。血栓组213例中，男116例，女97例，年龄25～72岁，中位年龄53岁。非血栓组499例中，男320例，女179例，年龄23～73岁，中位年龄51岁。

1.2 入选标准[3](1)经彩色多普勒超声、磁共振、生化检测、CT及临床表现确诊为肝硬化门脉高压症患者，均行脾切断流术；(2)排除既往PVT患者；(3)排除合并恶性肿瘤患者；(4)排除合并恶性血液系统疾病患者；(5)排除因其他疾病需持续性抗凝治疗的患者。

1.3 治疗方法 术前对凝血功能、低蛋白血症、血小板计数低下及贫血等症状给予对症治疗，并积极进行保肝治疗。术中行脾脏切除，再行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压。术后对血小板计数超过500×109/L的患者给予抗凝治疗，每日服阿司匹林100 mg，静滴低分子右旋糖酐500 mL。术中及术后均测量门静脉压力，术后1、7、14、30、90、180 d时复查CT或B超。

1.4 观察项目 研究指标包括性别、年龄、肝功能等级、手术时间、糖尿病、术中出血量、胃食管静脉曲张程度、术后抗凝治疗、门静脉压力、D-二聚体和血小板计数等11个项目，总结影响PVT发生的因素。

2 结 果

2.1 PVT发生的危险因素分析 PVT发生率受年龄、肝功能等级、是否合并糖尿病和术后抗凝治疗，以及胃食管静脉曲张程度等5个因素影响，差异有统计学意义(P<0.05)，而术中出血量、性别和手术时间等3个因素对PVT发生率无明显影响，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PVT发生的危险因素分析

2.2 门静脉压力变化情况比较 血栓组术前和术毕的门静脉压力均高于非血栓组，同时门静脉压力的差值也高于非血栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 门静脉压力变化情况比较

2.3 血小板计数和D-二聚体浓度变化情况比较 血栓组和非血栓组血小板计数及D-二聚体浓度均在术前到术后2周时增高，术后2周后开始降低，各时间点2组血小板计数差异均无统计学意义(P>0.05)，但在术后2～12周各时间点血栓组D-二聚体浓度均高于非血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1～2。

图1 血小板计数变化情况比较

图2 D-二聚体浓度变化情况比较

3 讨 论

PVT是脾切断流术后发生率较高的并发症，文献报道的发生率多在19%～72%，也有高达91.06%的报道[4]。在本次研究中，脾切断流术后PVT发生率为29.91%，与文献相比处于较低水平，可能与本次研究为单中心小样本研究有关。

脾切断流术后发生PVT的影响因素较多。有研究认为PVT的发生与术后血浆黏度、血小板计数、红细胞聚集指数和全血黏度的增高有着紧密联系，它们都是促进PVT形成的危险因素[5]。本次研究仅就血小板计数变化情况进行分析，发现血栓组患者和非血栓组患者术后血小板计数均在术后2周前增高，然后逐渐降低，2组患者变化趋势相似，且组间差异无统计学意义(P>0.05)。推测PVT的发生与血小板计数增高无直接联系，而是与血小板功能异常相关。本研究发现2组患者D-二聚体浓度变化趋势也相同，在术后2周时达到最高浓度，在术后2～12周的各时间点血栓组D-二聚体浓度均高于非血栓组(P<0.05)。而本次研究中PVT发生率也是在术后2周时最高，达到48.83%(104例)。该结果表明D-二聚体浓度增高可能与术后PVT的形成相关。

脾切断流术造成的创伤是导致术后PVT发生的重要因素。有研究指出，脾切断流术后血管内膜损伤，凝血系统被激活，以及静脉残端形成的盲袋对血流动力学造成影响，导致PVT发生风险增高[6]。还有研究认为脾脏大小与PVT发生相关。体积大的脾脏对血流动力学影响更大，更易形成血栓[7]。本研究对2组患者门静脉压力变化情况进行比较，发现血栓组术前和术后门静脉压力均高于非血栓组，同时手术前后门静脉压力差值也高于非血栓组。表明门静脉压力较高时更易发生PVT。食管胃底静脉曲张程度与门静脉压力高低有关，因此本研究中也发现胃食管静脉静脉曲张程度高的患者PVT发生率高。国外有研究指出，门脉高压症患者的血管形态学变化与动脉粥样硬化的变化相似，同时其中表达的细胞黏附因子-1表达水平也明显增高，是PVT发生的独立危险因素[8]。本研究中，合并糖尿病的患者PVT发生率较高可能与此有关。同时，在本次研究中笔者发现年龄高于55岁及肝功能异常的患者更易发生PVT。老年患者糖尿病发病率较高、凝血功能异常，可能在一定程度上给PVT的形成提供了条件。而肝功能异常的患者如肝炎、门静脉高压、脾脏肿大等都会对影响血流动力学，而血流动力学改变越大血栓越易形成。因此，在干预脾切断流术PVT形成时应常规进行糖尿病和肝功能筛查，并对合并严重肝功能异常及合并糖尿病的患者针对性给予治疗措施，降低发生PVT的风险。

Kim等[9]研究认为，术中尽量减少对血流动力学的影响，术后尽早给予抗凝治疗对预防PVT发生有显著效果。还有研究发现，术中过多止血药物的使用是导致PVT发生的影响因素，在术中应尽量彻底止血以减少止血药物的使用[10-12]。而溶栓和抗凝治疗是目前治疗PVT最主要的手段[13-14]。本研究也发现血栓组抗凝治疗率低于非血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明术后常规应用抗凝药物对预防PVT有一定作用。

PVT的临床表现复杂，无明显特异性，给临床诊断带来较大困难。本研究中，发生PVT的患者临床表现主要为腹胀、恶心、不明原因发热、上腹隐痛及上消化道出血。上述5个临床表现发生率均在47.8%(102例)以上，其中以不明原因发热发生率最高，为76.9%(164例)。马万里等[15]研究也指出，伴发热症状的门脉高压症患者PVT发生为43.75%，而不伴发热症状的患者PVT发生率为17.61%。笔者认为对合并以上症状的患者也应特别注意，在术后常规进行彩超检查，排除PVT的发生。

综上所述，肝功能低下、糖尿病、年龄、胃食管静脉曲张程度、术后抗凝治疗、D-二聚体浓度和门静脉压力是发生PVT的危险因素，术后积极改善危险因素对预防PVT形成有积极意义。

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Risk factors and prophylactic methods for portal venous thrombosis after splenectomy and devascularization

HENian-jun

(PengzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Pengzhou,Sichuan611930,China)

Objective To investigate the risk factors and prophylactic methods for portal venous thrombosis(PVT) after splenectomy and devascularization.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data in 712 cases of cirrhotic portal hypertension undergoing splenectomy and devascularization in our hospital from March 2006 to June 2014.The risk factors of PVT occurrence after operation and prevention methods were analyzed.Results The occurrence rate of PVT was affected by the 5 factors of age,liver function grade,whether complicating diabetes and postoperative anticoagulant therapy,and gastroesophageal varices,the differences were statistically significant(P<0.05).The portal venous pressure and its difference value before operation and at the end of operation in the patients with PVT occurrence were higher than those in the patients without PVT occurrence(P<0.05).The PLT count and D-dimer level in the patients with PVT occurrence were increased from before operation to postoperative 2 weeks and started to decrease from postoperative 2 weeks.The PLT count had no statistical difference between the patients with PVT occurrence and the patients without PVT occurrence(P>0.05),but the D-dimer levels had statistical differences among various time points during postoperative 2-12 weeks(P>0.05).Conclusion Liver dysfunction,diabetes,age,gastroesophageal varices degree and postoperative anticoagulant therapy,D-dimer level and portal venous pressure are the risk factors of PVT occurrence after splenectomy and devascularization,actively improving the risk factors after operation has an active significance for the prevention of PVT.

portal vein; splenectomy; thrombosis; hypertension； D-dimer

何念军，男，本科，主治医师，主要从事普通外科学研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.045

A

1672-9455(2015)20-3084-03

2015-01-30

2015-04-18)