临床路径指导辨证施护在心衰患者便秘治疗中的疗效观察

张 云 胡秋利

（山东省济宁市中医院心内科，济宁 2 7 2 0 0 0）

心力衰竭（简称心衰） 是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。这类病人急性发病时胃肠功能紊乱发生率较高，尤其是合并便秘者居多。便秘时，排便困难，过度屏气，会进一步加重心脏负荷，诱发心衰加重甚至心律失常。因此，如何保证患者大便通畅，预防便秘的发生，从而减少因便秘引起的并发症，提高疗效，改善预后，非常重要。在临床工作中，通过将心力衰竭的诊疗纳入临床路径管理，配合针对性的辨证施护，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年7月—2014年7月在我科住院治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病有急慢性心力衰竭伴有便秘患者120例。将其随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组男39例，女21例；伴有肺部感染20例，伴有高血压病20例，伴有糖尿病18例，伴有心肌病8例，伴有慢性肾功能衰竭9例。对照组男40例，女20例；伴有肺部感染21例，伴有高血压病20例，伴有糖尿病17例，伴有心肌病9例，伴有慢性肾功能衰竭8例。两组病例一般资料比较，在年龄、性别、病情方面差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据国际学会标准[1]，即罗马Ⅱ标准（1999年）：在过去一年内，至少有12周或间断出现以下两个或两个以上症状，如排便费力、粪质坚硬、便意不净、肛门阻塞感、需要用手协助排便等。全部患者在稳定期均经X射线钡结肠造影、内分泌等相关检查，排除结肠器质性病变、内分泌、结缔组织及代谢性疾病等。

1.2.2 中医诊断标准 依据1995年1月1日实施的由国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》[2]中医内科病证诊断疗效标准的便秘诊断标准。1）排便时间延长，三天以上一次，粪便干燥坚硬。2）重者大便艰难，干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退等症。3）排除肠道器质性疾病。

1.2.3 纳入标准 1）以心力衰竭入院，同时符合便秘诊断标准。2）志愿受试，依从性好的患者。

1.3护理方法 两组患者入院后均予以情志护理。包括：主动了解患者的心理动态，解除其思想顾虑，稳定患者情绪，主动介绍疾病的相关知识，帮助患者尽快配合医护人员进行各项治疗护理，树立战胜疾病的信心。

在情志护理基础上，对照组的患者给予缓泻剂治疗，口服芦荟胶囊，2粒/次，2次/天。治疗组则在入院后采取预防措施及辨证施护，具体如下：

1.3.1 预防措施

1.3.1 .1排便的护理 心力衰竭患者需要卧床休息，对于床上排便很多患者不适应，护士要善于观察，解释床上排便的必要性，指导、督促患者养成定时排便的习惯，根据患者情况选择具体时间，适宜的排便时间应安排在早餐后30 min，因早餐后易引起胃—结肠反射，此刻训练排便，易建立条件反射。即使无便意亦应坚持，日久便养成定时排便的习惯[3]。排便时采取适宜的排便姿势，同时为患者拉好床边帘或给予屏风遮挡，开窗通气。护士要及时向患者讲解床上排便的注意事项，讲解用力排便的危害，助其建立正常的排便条件反射。

1.3.1 .2腹部按摩 按摩前排空膀胱，按结肠走向适当加压。按摩方法：患者取仰卧位，条件允许时可屈曲肢体，尽量放松腹肌，用手掌环绕腹部中医之神阙穴进行顺时针方向按摩，每次15～20 min，按摩力度适中，使腹部下陷1 cm，幅度由小到大，按摩时询问患者的舒适度，力度以患者能接受为限，由轻而重，保持速度稳定，每天2次，于每日早餐后30 min和晚餐后30 min进行。

1.3.2 辨证施护 在科室心力衰竭临床路径的辨证分型基础上予以辨证施护。

1.3.2 .1心肺气虚证 本证便秘因气虚所致，肺气虚则宣降功能失调，不能通调腑气以致便秘。此证除选用补气健脾的药物，如四君子丸、芪蓉润肠口服液，或黄芪党参汤外，可用黄芪、核桃仁、粳米煮稀粥，起到润肠通便、补中益气的作用。饮食可以选用甘平的食物，如赤小豆、栗子、玉米等。

中医特色疗法：灸天枢、中脘、肺俞、心俞，每次穴位交替应用，每个穴位3分钟，每天1次。4周为一个疗程。疗程间每1周休息1天。耳穴压豆 (将王不留行籽用纸胶准确贴在各反射区的最敏感点)，选肺、脾胃、大肠、三焦、内分泌、肾，每周2次更换，4周为一疗程，疗程间每2周休息1天。

1.3.2 .2气阴两虚证 本证便秘多由年老气阴不足，不能滋润大肠所致。治疗上应以益气养阴，润燥为主，如润肠丸，或单味当归煎服，也可用何首乌膏冲服。平时应增加营养，多进食含铁、含锌高的食物，如鱼、瘦肉、猪肝等，也可用红枣、元肉、鸡肉煲好汤后，将阿胶溶到此汤中服用，或用黑芝麻、核桃仁、松子仁捣烂后加蜂蜜调服，早晚各空腹服1次。

中医特色疗法：灸太溪、照海、复溜、肾俞，每次穴位交替应用，每个穴位3分钟，每天1次。4周为一个疗程，疗程间每1周休息1天。耳穴压豆，选皮质下、大肠、直肠、三焦、内分泌、腹，每周2次更换，4周为一疗程，疗程间每2周休息1天。

1.3.2 .3阳气亏虚伴便秘 本证多由老年阳气虚衰，寒气内盛，留于肠胃，凝阴固结，致使阳气不通，肠道传送无力而致。治疗上应以温阳通便的药物为主，如附子理中丸，食疗应当选温补脾肾、润肠通便的食物，如狗肉、羊肉和桂圆、核桃仁等食物，少食偏寒的食物，如李子、梨、竹笋等。

中医特色疗法：灸命门、大横、关元、神阙，每次穴位交替应用，每个穴位3分钟，每天1次。4周为一个疗程，疗程间每1周休息1天。耳穴压豆，选肝、肾、大肠、直肠、内分泌、三焦，每周2次更换，4周为一疗程，疗程间每2周休息1天。

1.3.2 .4肾精亏损，阴阳两虚证 本证多由年老体弱，长期患病迁延不愈，耗伤肾精，损及阴阳所致，体内阴液不足，阴虚肠燥，肠道失濡润，粪便在肠道中涩滞难行，阳气虚衰，肠道传送无力，两者交集，以致便秘。治疗上应以温补肾阳，滋阴通便药物为主，如左归丸合济川煎等。食疗可选择芹菜、菠菜、木耳等，水果可选火龙果、苹果等，并禁忌食辣椒、蒜、酒之类。

中医特色疗法：隔姜灸命门、肾俞、足三里、大肠俞、膈俞，每次穴位交替应用，每个穴位3分钟，每天1次。4周为一个疗程，疗程间每1周休息1天。耳穴压豆 (将王不留行籽用纸胶准确贴在各反射区的最敏感点)，选肾、脾、大肠、直肠、三焦、内分泌，每周2次更换，4周为一疗程，疗程间每2周休息1天。

1.4临床疗效评价 患者入院第2天起，由责任护士记录患者大便次数，排便详情与症状，向患者或家属了解大便性状。两组患者入院均治疗护理4周后评定疗效。

1.4.1 观察指标

1.4.1 .1症状 首次排便时间、排便间隔时间、每次排便时间、便质、便感。

1.4.1 .2临床症状积分标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[4]制定的疗效评定标准[5]，见表 1。

表1临床症状积分标准

1.4.2 疗效评价标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]。痊愈：大便正常，其它症状全部消失；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在72小时以内，其它症状大部分消失，且积分减少2/3；有效：排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善，其它症状均有好转，且积分减少 l/3，而不足2/3；无效：便秘及其它症状均无改善或积分值减少不足1/3者。

1.4.3 统计学方法 本研究采用 SPSS12.0统计软件包进行数据的统计学处理。所有计量数据以表示。每组前后资料统计用t检验。两组间疗效比较用Ridit分析。

2 结果

2.1两组患者症候积分比较 见表2。经观察，两组治疗前后症候积分有显著改善（P＜

表2两组患者症候积分比较

表2两组患者症候积分比较

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 6 0 1 8.6 2±3.2 1 5.2 5±2.5 1对照组 6 0 1 8.4 0±2.9 1 9.6 8±3.1 7

0.05），治疗组优于对照组 （P＜0.01）。

2.2两组患者疗效比较 见表3。

表3两组患者疗效比较 [例（%）]

经观察，两组患者均有明显疗效，治疗组优于对照组 （P＜0.01）。

2.3不良反应 治疗组与对照组在观察过程中未发生明显不良反应。

3 讨论

心力衰竭多数为老年人，因为各种原因，需要在床上大便，排便环境及习惯的改变，使患者的心理发生变化，再加上须由旁人协助排便，心理紧张，无法排便。并且心力衰竭患者多见胃肠道淤血，使胃肠蠕动减慢，病人常常限制饮水量，因饮水不足，或者因为利尿剂的应用，导致肠道内失水，粪便变硬、排便减少，有些患者长期应用泻剂、缓泻剂使便意的阈值上升，肠道失去自主排便的功能，而造成意识性的抑制排便，或者临床常使用的一些药物，如钙离子拮抗剂，使肠壁肌肉松弛，导致便秘。众多原因导致患者便秘发生率较高，而且在发病时便秘症状会更加明显。便秘与心力衰竭患者的疾病预后有密切关系，便秘或排便时用力会使心肌负荷加重，诱发急性心力衰竭、急性心肌梗死等，甚至导致猝死。而排便通畅则有助于患者病情稳定，因此，针对心力衰竭患者，在临床诊疗路径执行中进行辨证施护，安全有效的缓解便秘显得格外重要。通过本项临床观察，针对心力衰竭患者发生便秘的原因，在疾病的诊疗及发展过程中予以辨证施护，患者便秘发生率、不良反应发生率明显降低，减少了患者便秘的痛苦，提高治愈率，降低死亡率，改善患者生活质量，值得临床推广应用。

[1]T h o m p s o n WG，L o n g s t r e t h G F，D r o s s m a n D A，e t a l.F u n c t i o n a l b o w e l d i s o r d e r s a n d f u n c t i o n a l a b d o m i n a l p a i n[J].G u t，1 9 9 9，4 5(s u p p lⅡ):4 3-4 7.

[2]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1 9 9 5：1 2 0-1 3 0.

[3]董凤仙.骨科卧床患者便秘的护理干预[J].齐鲁护理杂志，2 0 0 6，1 2(7)：1 3 8 9.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，1 9 9 3:5 0.

[5]杨昌琨.穴位敷贴治疗便秘的临床研究[D].广州中医药大学，广州:2 0 0 6：1 0.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1 9 9 4.