急性Stanford B型主动脉壁间血肿患者保守治疗的护理

徐晓艳 裴楠楠 张时芳 马瑶 田静 董艳芬

（中国人民解放军总医院血管外科，北京100853）

Krukenberg［1］1920年首次提出主动脉壁间血肿（Intramural Hematoma，IMH），为没有内膜撕裂的特殊主动脉夹层（Aortic Dissection，AD），并在尸检中证实血肿局限于血管壁而内膜保持完整。根据美国心脏协会诊疗指南，急性主动脉壁间血肿定义为两周内发病，影像学证实血管壁内新月形或圆形血肿，且血管壁厚度大于或等于7mm［2］。目前，大家将主动脉夹层、主动脉壁间血肿和主动脉穿透性溃疡合称为急性主动脉综合征，而主动脉壁间血肿在所有急性主动脉综合征患者中占5%～20%［3－4］。IMH患者多表现以突发的仅胸前区或胸背部撕裂样疼痛为主要临床症状，部分患者无明显临床症状，通常在其他疾病的影像学检查时发现，也有部分患者的胸背痛会较为严重［5］，仅凭借临床表现很难与急性主动脉夹层和主动脉溃疡鉴别开来。但随着近年来影像学技术的飞速发展，通过CT、MRI等影像学技术已经能够对IMH进行较为准确的诊断。目前，医学影像学方法证明，没有动脉内膜破口是诊断IMH的先决条件。CTA是目前主动脉壁间血肿诊断的首选影像学方法，其诊断的敏感性和特异性达100%。IMH在影像上主要表现为：主动脉壁呈新月或环形增厚，且没有夹层内膜片和内膜撕裂。而IMH与主动脉夹层假腔内急性血栓形成相鉴别时，观察者需要更加充分的IMH影像证据来证明不存在假腔内的血块与真腔之间的直接交通［6］。IMH临床分型与主动脉夹层相同，主要分A、B两型：累及升主动脉为Stanford A型，仅累及降主动脉为Stanford B型。发病机制目前仍不完全清楚，目前认为是主动脉壁滋养血管破裂出血所致，也有人认为微小内膜破裂导致血流破入内膜下形成血肿［7］。因缺少有针对性的外科方案，目前，对Stanford B型IMH也主要以保守治疗为主，亚洲和欧美患者也存在较大种族差异［7－8］。而对于此类危重病人的合理护理直接影响病人的出院率和预后。因此，我中心对Stanford B型IMH保守治疗患者制定了个体化的护理方案，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将我中心2010年1月－2012年6月收治的Stanford B型IMH保守治疗患者28例纳入研究。IMH的诊断通过CT确诊，CT表现通常是主动脉壁呈新月或环形增厚，而主动脉真腔可发生变形或略变细，也可以正常。增强CT对IMH的显示通常优于平扫CT［9］。其中男19例（69%），女9例（31%），年龄53～80岁，平均（65.6±7.4）岁；既往有高血压病史25例（89%），入院时血压均升高；均以胸背疼为首发症状，背痛20例（71%），胸痛8例（29%）；伴有胸腔积液21例（75%）；伴有肋间动脉瘤4例（14%）。患者入院后给予卧床休息、止痛镇静和心电、血压监护，控制血压，1周后复查64排螺旋CT血管造影（CTA），如病情稳定，建议患者出院观察并定期随诊。

1.2 结果 28例患者在住院和随访期间无死亡病例，共发现内膜溃疡患者2例，21例合并胸腔积液患者全部在3月内吸收，4例肋间动脉瘤患者血肿半年内消退，1例因血肿压迫肠系膜上动脉导致患者进食后腹胀、腹痛，通过饮食指导及进食后密切观察，症状明显缓解。平均住院时间（11±4）d，所有患者均正常出院，无护理相关并发症。

2 护理

2.1 入院护理

2.1.1 心理护理 该病起病急、多伴有剧烈疼痛感，加之患者对该病认识不足，都会使患者情绪低落、悲观，甚至是恐惧。而且，恐惧情绪会导致交感神经过度兴奋，使血浆儿茶酚胺水平升高［10］，从而增大血压波动，对控制血压的难度也将增大。另外，不良心理状态还可能对机体免疫功能产生影响，降低抵抗力。护理措施：主动积极地增加与患者的接触沟通，使患者建立良好的信任感，并认真倾听患者主诉，耐心解释患者提出的问题，从而消除患者的紧张和顾虑；向患者及家属说明治疗的目的、过程、注意事项及意义，使其对治疗有所了解，消除紧张恐惧心理；做好家属的指导工作，共同配合做好患者的心理支持。

2.1.2 一般护理 对患者进行全面评估，指导患者绝对卧床休息；进食富含优质蛋白质、丰富维生素、低脂的食物，如肉类以瘦肉为主、鱼、新鲜蔬菜和水果、乳制品、面包和谷物类；少吃多餐，多饮水，保持大便通畅，卧床期间勿进食牛奶、豆制品等容易导致腹胀的食物；指导患者戒烟，防止肺部并发症的发生，预防呼吸道感染；避免咳嗽导致血肿扩大或进展为夹层。

2.2 住院观察与护理

2.2.1 疼痛的观察与护理 疼痛是该病最常见的临床表现，IMH比AD更靠近外膜，因此胸、背部疼更常见且持久，疼痛特点表现为骤发剧烈疼痛，呈撕裂样，可使患者焦虑或恐惧，导致血压升高，而血压升高会使血肿范围扩大或发展为夹层，引起疼痛加剧和病情加重，产生恶性循环，严重时导致破裂出血。针对该病患者，采用疼痛评分标准数字评分法，疼痛评分在7～10分，需遵医嘱给予止痛或镇静药物治疗，如盐酸哌替啶注射液或盐酸吗啡注射液。此药物对呼吸中枢有抑制作用，因此，用药后应观察患者的呼吸情况，同时患者止痛、镇静后血压、心率均会下降，因此，要密切观察患者心率、血压等生命体征的变化。

2.2.2 血压的观察与护理 患者入院后首先注意观察血压的变化，遵医嘱给予β受体阻滞剂降压及控制心率，临床中也常采用盐酸艾司洛尔注射液来控制患者心率，从而减少血液对血管壁的冲击次数，进而减缓冲击压力达到降压目的。血压稳定后改用口服β受体阻滞剂，必要时联合多种降压药，加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平、地尔硫卓等药物。在不影响重要器官灌注的前提下，将血压降至正常低限，阻止血肿继续延伸。推荐将心率控制在50～70次／min，收缩压控制13.3～16.0kPa（100～120mmHg）以下，每15～20min测量并记录1次。由于血肿压迫，使一侧血压降低或上肢血压高于下肢，或者形成四肢血压不对称，应严密观察四肢血压变化并详细记录。在测量时同时监测四肢血压，以健侧肢体血压作为临床治疗的主要参考标准。

2.2.3 胸腔积液的观察与护理 与AD相比，IMH发病年龄更高，高血压和动脉硬化发生也更为常见，因IMH发病部位更靠近外膜，胸背部疼痛更常见且持久，容易导致急性期液体外渗［11］。胸腔积液一般在发病3～5d出现，1～2周后积液可逐渐吸收。在本次研究所有入选病例中，21例有胸腔积液，发生率为75%。观察患者生命体征的同时监测血氧饱和度的变化，低于90%或患者自感呼吸气急、费力时，可适当将床头抬高，并加大氧流量，指导患者正确的呼吸方法：吸气均匀缓慢，尽量深吸气，让气体能充满肺泡；用力吐气，保障交换的气体多一些，使全身肌肉放松，缓解不适。卧床患者强调通畅呼吸道，痰液不易咳出者可应用雾化疗法，防止肺部发生感染。一旦出现感染迹象，除监测体温变化外，定期检测血常规变化和进行药物敏感试验，合理使用敏感抗生素。本次研究中有2例患者疼痛在1周内无法缓解，复查CTA，见主动脉峡部出现多个内膜溃疡、血管壁最大厚度由11mm增加至16mm，因胸腔积液明显增多而接受腔内修复术，其余合并胸腔积液患者全部在3个月内吸收。

2.2.4 肋间动脉瘤的观察 由于血肿导致血管外膜急性扩张，引发肋间动脉起始部外膜剥脱，血管壁扩张或破裂形成肋间动脉瘤或假性动脉瘤，此时需与局限性AD仔细鉴别［12］，注意监测血压的变化，床上更换体位时动作轻柔，保持大、小便通畅，防止剧烈活动或腹压增加而导致动脉瘤破裂，随着血肿的吸收和外膜的复位，肋间动脉外膜可能复位或被压缩，动脉瘤可逐步消失。本次研究中，有4例肋间动脉瘤患者随血肿吸收逐渐缩小并在半年内消退。

2.2.5 内脏动脉缺血的观察及护理 血肿累及内脏分支动脉时，会引起内脏动脉缺血，包括腹腔干动脉、脾动脉、肠系膜动脉和肾动脉。主要观察患者有无腹痛、腹胀、腰痛、黑便以及腹膜刺激症的表现。本次研究中，有1例患者因血肿压迫肠系膜上动脉导致患者进食后出现腹胀、腹痛等症状，通过饮食指导，告知患者少吃多餐、卧床期间勿进食产气食物，如豆制品、牛奶等，以及观察患者排便、排气等情况后腹痛症状逐渐缓解。

2.3 出院指导 主动脉壁间血肿患者多合并高血压、高血脂、糖尿病和吸烟病史，因此，需指导患者低盐、低脂饮食，戒烟、戒酒；遵医嘱定时服用降压药、控制心率等药物。此外，为了解血肿的病变情况，需告知患者定期复查，指导患者在出院后1个月、3个月、6个月和12个月分别复查CT、血常规及生化指标，如有异常及时复诊，以便随时调整药量。

3 小结

本次研究的所有病例中，血肿吸收的患者所占比例较高，随着血肿的吸收，内外膜复位，主动脉外径在血肿吸收期间减小，血肿完全吸收后增大，主动脉内径持续增大，大部分主动脉壁间血肿患者保守治疗效果良好。通过对28例急性Stanford B型主动脉壁间血肿患者入院后细心的观察与护理，以及半年后随防情况，我们体会到，加强主动脉壁间血肿患者的心理疏导，可消除患者治疗恐惧心理，积极配合治疗；密切观察生命体征变化，包括合理的降压和控制心率，并发症的观察，以及严格的饮食指导与规范化的专科护理，有效减少了相关并发症的发生，提高了患者生活质量。

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