极低出生体重儿视网膜病高危因素分析与护理干预

刘　丹，李秋芳，朱蓓菁，徐鑫芬

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州　310006)

极低出生体重儿视网膜病高危因素分析与护理干预

刘丹，李秋芳，朱蓓菁，徐鑫芬

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)

摘要：分析极低出生体重儿视网膜病高危因素，并提出护理干预对策。早产儿低胎龄、低体质量，长时间和高浓度吸氧，频繁呼吸暂停，辅助通气使用是早产儿视网膜病的高危因素。护理干预措施为规范管理早产儿用氧，提高护理人员早产儿用氧的安全意识，合理喂养以提高患儿体质量，给予对症护理，建立规范的早产儿视网膜病筛查和随访体系，早期干预和积极治疗早产儿视网膜病。39例早产儿视网膜疾病均逐步好转，无1例致盲。

关键词：早产儿； 视网膜病；高危因素；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.017

早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)是一种多发生于低体重早产儿的视网膜血管异常增生性疾病，是发达国家首位儿童致盲性疾病[1]。随着新生儿医学和技术的发展，极低出生体重儿的抢救存活率不断提高并存活，早产儿用氧安全是抢救的重要措施，但又是致病的常见原因，可使早产儿发生ROP[2]，引起国内外医疗学术界的高度重视。目前，发达国家逐步完善了ROP的筛查和治疗体系，尽管极低和超低出生体重儿存活率明显增加，但ROP发生率不仅未增加，反而呈下降趋势[3-4]。为了做好ROP的防治工作，减少ROP的发生，2004年中华医学会制定并颁布了“早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南”。根据《指南》要求，2012年1月到2013年1月,本院新生儿科对304例极低出生体重儿进行视网膜筛查，对ROP发生的高危因素进行分析，并提出护理干预措施，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象本组304例，男165例，女139例；胎龄25～34周；体质量1 499～1 250 g 156例、1 249～1 000 g 90例、999～580 g 58例；吸氧256例(吸氧浓度>40%17例、吸氧时间>2周25例)，未吸氧48例；呼吸暂停21例；辅助通气治疗23例，未进行辅助通气治疗281例。

1.2筛查方法

1.2.1检查方法对超低体重儿进行眼底检查，观察视网膜血管发育及眼底情况。首次进行眼底筛查时间为出生后第4周或纠正胎龄32周，眼底检查由掌握ROP眼底检查技术的眼科医生执行，检查仪器为间接眼底镜。检查前1 h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳2次(双眼分别滴2～3滴，每次间隔30 min)，散瞳满意后，检查时行眼部表面麻醉，护士用双手掌心置于患儿两侧耳前固定患儿头部，固定时不能用强力，顺应患儿头部运动力度[5]，保持患儿呼吸道通畅，密切观察患儿面色、生命体征变化，开睑器撑开双眼睑，检查者用眼底镜检查视网膜，检查后常规左氧氟沙星滴眼液滴眼1次。

1.2.2ROP病变程度评价根据ROP国际分类方法(ICROP)[6]进行诊断，分5期，Ⅰ期:视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线；II期:白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起；Ⅲ期:嵴形隆起愈加显著并呈粉红色，说明新生血管不仅长入嵴内且发展到嵴上；Ⅳ期:部分视网膜剥离，又分为A与B两级，A为周边视网膜剥离未累及黄斑，B为视网膜剥离累及黄斑；Ⅴ期：视网膜全剥离，常呈漏斗型。

1.2.3随访方法首次筛查视网膜完全血管化患儿，2周后复查1次；检查发现视网膜未完全血管化，但无ROP患儿，每2周随访1次，直至视网膜完全血管化；检查发现有I、 II期病变，每周复查1次，随访过程中若ROP 程度下降，可每周检查1次； 若出现II期重型阈值前病变及Ⅲ期病变，应予治疗，达到阈值水平诊断后72 h内及时转本省儿童医院眼科，接受激光或冷凝治疗。研究对象出院后电话进行跟踪随访。

2结果

265例视网膜筛查正常；Ⅰ期ROP 31例(占比10.20%)，Ⅱ期ROP 6例(占比1.97%),Ⅲ期及以上ROP 2例(占比0.66%)。32例Ⅰ期、Ⅱ期患儿予口服维生素C，避免加重低氧，严格规范用氧，病情逐步好转；5例Ⅱ期及2例Ⅲ期及以上ROP患儿转院行眼科激光治疗，均好转。

3高危因素分析

3.1低胎龄和低体质量ROP是一种多因素相关性疾病，胎龄、出生体质量等是其主要危险因素[7]。罗黎力等[8]对218例早产儿视网膜病变筛查分析研究显示，出生体质量<1 000 g早产儿3例中，发生ROP 1例、占33.3%；出生体质量1 001～1 500 g早产儿70例中，发现ROP 4例，占5.7%。本组患儿均为早产儿，属于低胎龄，同时1 499～1 250 g患儿发生ROP 9例，占5.77%；1 249～1 000 g患儿发生ROP 16例,占17.78%;999～580 g患儿发生ROP 14例，占24.14%。

3.2吸氧浓度和时间早产儿视网膜血管尚未发育完全，出生后继续发育。正在向前发育的血管前端组织尚未分化为毛细血管，这些组织对氧非常敏感[9]。早产儿出生后若吸入高浓度氧，可以使视网膜血管收缩，造成视网膜组织低氧，刺激视网膜产生新生血管，形成牵拉性视网膜剥离。吸入氧浓度越高，ROP发生率越高，但目前很难有一个明确的氧疗浓度界限，一般认为吸入氧浓度>40%时，ROP发生率明显增加[10]，同时吸氧时间越长，ROP发生率也相应增加。本组39例ROP患儿，36例有吸氧史，占92.31%，其中吸氧浓度>40%17例，占47.22%，吸氧时间>2周25例，占69.44%。

3.3频繁呼吸暂停已有多项研究显示[11-12]，呼吸暂停为ROP的独立危险因素，早产儿呼吸暂停可能导致视网膜氧供波动。研究显示，在需要治疗的ROP阈值病变患儿中，间断性低氧的发生率明显高于轻度ROP或无ROP组[11，13]。本组21例ROP患儿有呼吸暂停发生，占53.8%。

3.4辅助通气早产儿尤其是极低体重儿因肺泡缺乏表面活性物质，容易出现呼吸窘迫综合征，通常需要呼吸支持，尤其是体质量小于1 000 g早产儿病情危重，持续正压通气和机械通气时间更持久。而辅助通气设备一般带有给氧功能，而持续给氧易导致ROP。本组23例ROP患儿使用辅助通气，其中机械通气11例、12例经鼻持续正压通气治疗。

4护理对策

4.1规范管理早产儿用氧在早产儿复苏期间及新生儿期尽量避免吸入高浓度氧和高氧血症的发生；NICU住院期间全程对早产儿实施无创性的持续脉搏氧饱和度(SpO2)监测是预防ROP的重要预防措施，同时注意定期监测和校对动脉血氧分压，寻找适宜的SpO2范围是解决用氧和ROP矛盾的关键；早产儿在用氧期间设置SpO2报警范围，维持SpO2在90%～95%；合理调节氧浓度，停用氧时逐渐调整氧浓度，调节氧浓度范围不超过5%，而不是突然停止，避免组织“相对低氧”和反复低氧血症；气道内吸痰后及时调节氧浓度，用氧时避免骤然调节氧浓度，以保证血氧水平的相对稳定。

4.2合理喂养极低出生体重儿在胃管、经口喂养时专人喂养，及时干预；有胃食管反流患儿喂养时注意喂养后适当抬高床头至15～30°，喂养时密切观察SpO2变化，SpO2<90%及时停止喂养或短暂低流量用氧后SpO2恢复正常再继续喂养；对于经口喂养有喂养性低氧血症早产儿注意喂养时观察患儿吸吮吞咽协调能力，直接母乳喂养患儿注意母乳控制流出速度，避免误吸；喂养不耐受患儿予减量喂养联合灌肠后逐渐增减奶量；注意观察早产儿皮肤颜色、心率变化，发现贫血后予口服蛋白琥珀酸铁，少量多次输血治疗，定期监测血红蛋白和红细胞压积。

4.3对症处理

4.3.1频繁呼吸暂停予氨茶碱首剂负荷量5 mg/kg，30 min内静脉注射，12 h后给予维持量2 mg/kg每8 h维持，呼吸暂停减少后逐渐减量，用药同时密切观察心率加快、腹胀、胃潴留、喂养不耐受等副作用；严密观察呼吸暂停发生次数、持续时间，发现呼吸暂停及时刺激患儿足底；保持患儿呼吸道通畅，及时清理气道分泌物；避免体温过高，维持患儿体温在36.8～37℃.

4.3.2辅助通气在机械通气时注意使用肺泡表面活性物质后及时下调呼吸机参数，调节氧浓度梯度不超过5%；在气道内吸引时，易出现明显心率、SpO2下降，操作时注意避免吸痰过深，动作轻柔、快，适当给氧，维持SpO2在90%～95%，避免明显波动；避免病情明显波动，尽量减少辅助通气等应用，病情稳定后尽早撤离有创辅助通气或改为无创辅助通气治疗；无创辅助通气患儿治疗期间注意SpO2变化，必要时给氧以维持SpO2在正常范围。

4.4规范筛查和随访ROP本院NICU设专人负责登记符合筛查标准的早产儿，填写专科病历，记录出生胎龄、纠正胎龄、出生体质量、用氧情况、预约ROP筛查时间。建立ROP筛查的信息登记平台，提高ROP筛查的质量和效率。早产儿首次筛查后进入规范化眼科随访流程。

4.5早期干预和治疗ROP诊断为ROP患儿，服用小儿多种维生素，耐心喂养，尽量避免早产儿SpO2波动。随着早产儿发育，多数ROP可自行消退和好转，加强家长健康教育，提高对早产儿出院后ROP筛查的依从性，配合完成ROP随访和治疗，早发现，早干预，有效降低ROP危害，Ⅱ期重型阈值前病变者及时转院接受激光或冷凝治疗，尽可能避免致盲。

5小结

ROP发生的高危因素与患儿低胎龄、低体质量、吸氧浓度和时间、频繁呼吸暂停及辅助通气有关。ROP防治的关键在于预防早产儿尤其是极低体重儿的出生；避免高浓度吸氧，规范早产儿用氧，提高护理人员用氧的安全意识；合理喂养，以提高患儿体质量；加强对症处理能力，避免SpO2波动，及时干预呼吸暂停；规范的ROP筛查和随访体系的建立，早期发现、干预、治疗ROP是早产儿ROP防治的关键。

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中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)07-0653-03

通信作者：徐鑫芬，浙江大学医学院附属妇产科医院

收稿日期：2014-09-16

作者简介：刘丹(1977-)，女，本科，主管护师，护士长.