功能性消化不良患者症状与病理生理改变的相关性

邸 岩，夏志伟，葛 颖，王 琨，徐志洁，段丽萍北京大学第三医院 消化科，北京 100191

功能性消化不良患者症状与病理生理改变的相关性

邸 岩，夏志伟，葛 颖，王 琨，徐志洁，段丽萍
北京大学第三医院 消化科，北京 100191

目的分析不同亚型功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)患者症状与幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori，Hp)和病理生理改变的相关性。方法符合罗马Ⅲ诊断标准的功能性消化不良患者分为上腹痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)组、餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)组及症状重叠(overlapped，OL)组。问卷调查患者的主要症状及严重程度，经胃镜、黏膜病理、5 h不透X线标记物胃排空试验及饮水试验检查。分析不同亚型患者之间Hp感染、胃排空功能和感觉阈值的差异，以及单一症状与上述病理生理改变之间的相关性。结果共纳入108例患者。EPS组的Hp感染率(10/28，35.71%)明显高于PDS组(8/50，16.00%)(P=0.038)和OL组(3/30，10.00%)(P=0.021)。腹胀症状患者的Hp感染率低。PDS患者的胃排空延迟率明显高于EPS组。早饱症状患者的胃排空率明显高于无早饱症状者。腹胀、餐后饱胀患者及嗳气症状者的最大耐受阈值降低。结论不同亚型FD患者Hp感染率不同，但症状及胃排空功能和感觉功能异常与Hp无明显相关性。FD患者的胃排空及感觉功能改变与某些特定症状关系更为密切，治疗中应重视患者的主导症状。

功能性消化不良；胃排空功能；饮水试验；幽门螺杆菌

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。血生化和内镜等检查无异常发现。根据罗马Ⅲ标准，FD被分为以上腹不适和餐后腹胀为主要症状的餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)和以上腹痛为主要症状的上腹痛综合征[1](epigastric pain syndrome，EPS)，或者患者可兼有上述两类优势症状，即重叠症状(overlap syndrome，OL)。以往对功能性患者的病理生理改变和幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染等因素及其与症状的相关性研究中，大多将FD患者作为一个整体进行分析。本研究就不同FD亚型的症状与其病生理变化和Hp感染的关系进行探讨。

对象及方法

1 对象 2011年7月- 2013年11月在北京大学第三医院和北京世纪坛医院消化科门诊以消化不良症状就诊的首诊患者，经胃镜、血常规及生化检查、腹部超声检查后除外器质性疾病者纳入研究。纳入标准：18～75岁患者，性别不限；具有消化不良症状且经罗马Ⅲ功能性消化不良问卷调查符合诊断；自愿参加本项临床研究，并签署知情同意书；3个月内未接受抗生素及相关药物治疗。排除标准：孕妇或哺乳期妇女；胃肠道手术史；胃肠道器质性疾病，包括胃镜下有糜烂及明显黏膜异常的慢性萎缩性胃炎患者；患其他内科疾病，如心、肝、肾疾病、血液系统疾病、自身免疫病、慢性严重感染、糖尿病；其他：如精神病、药物滥用、酗酒者等；恶性肿瘤及其他可能影响疗效评估的严重疾病；预计无法完成全部随访过程者；研究期间加用其他促动力药或已知对消化不良症状有影响的药物；与其他胃肠道功能性疾病共病的患者。

2 问卷调查方法 1)一般人口学调查：包括性别、年龄、身高、体质量、胸围、腰围、居住地区、学历、职业等。2)功能性消化不良症状谱调查：对10个消化不良症状(包括餐后饱胀、上腹部不适、上腹痛、上腹部烧灼感、早饱、腹胀、嗳气、恶心、呕吐和纳差)进行询问，由医生指导，患者自评。四点记分法：0分：无症状；1分：经提醒有症状，但不经常；2分：自觉有症状，但不影响日常工作；3分：症状严重、持续和频繁，影响工作。3)成人功能性消化不良罗马Ⅲ问卷：本量表包括诊断问卷、鉴别诊断问卷和报警症状问卷，将调查FD患者除功能性消化不良症状外，是否同时合并咽、食管、肠道、肛门直肠症状，是否具有报警症状。

3 胃镜及胃黏膜病理检查 所有患者经常规内镜检查，活检包括胃体小弯及胃窦小弯黏膜活检各1块，胃黏膜标本均在北京医科大学第三医院消化科病理室行HE染色及Warthin-Starry银染色，由资深的病理医生做出病理诊断及幽门螺杆菌感染判断，胃黏膜任何部位WS染色阳性则认为Hp阳性。

4 5 h胃排空试验 采用不透光标记物法。患者晨起7：00服泡面80 g加火腿肠80 g，其中混有钡条40根，分2组吞服。5 h后进行腹部X线摄片，记录存留在胃内钡条数。X线设备：东芝DR1000(日本东芝公司)。

5 饮水试验 受试者于室温下安静30 min后进行试验。准备37℃纯净水，受试者于20 s内饮入100 ml，以此饮水速度持续饮入，最多至4 min；检查前向受试者仔细交代过程，在4 min的饮水过程中，记录初次出现上腹部有感觉(阻塞、膨胀等)时所饮水的量为胃的感知阈值；在饮水出现明显持续无痛性中度上腹饱胀等不适时所饮水的量为不适阈值；出现重度上腹胀、疼痛、恶心、呕吐等不能耐受时的饮水量为最大耐受阈值。达最大耐受阈值或水负荷试验最大饮水量1 300 ml时终止试验。

结 果

1 一般资料 研究共纳入功能性消化不良患者108例，男女比例为41∶67；平均年龄(38.1±12.9)岁，平均体质量指数(body mass index，BMI) 21.9±4.4。EPS组28例(25.9%)，PDS组50例(46.3%)，OL组30例(27.8%)。不同亚型组的性别、年龄及BMI比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 功能性消化不良患者一般资料Tab. 1 Clinical data about patients with functional dyspepsia

2 Hp感染率与症状的相关性 108例FD患者的Hp阳性率为19.4% (21/108)。总体各亚型组的Hp感染率差异有统计学意义(P=0.031)。EPS组Hp感染率(10/28，35.7%)高于PDS组(8/50，16%)(P=0.038)和OL组(3/30，10%)(P=0.021)。PDS与OL组的Hp阳性率差异无统计学意义(P=0.526)。Hp感染与患者是否有餐后饱胀呈负相关(r=-0.214，P=0.029)，即存在餐后饱胀的患者其幽门螺杆菌感染率较低。Hp感染与有无其余症状无关，与所有症状的严重程度均不相关(|r|＜0.2，P＞0.05)。

3 胃排空和饮水试验 EPS，PDS及OL组分别有13例、29例和14例同时完成了胃排空试验和饮水试验。5 h胃排空延迟者占FD总体的12.5%(7/56)，PDS组胃排空延迟患者比例明显高于其他两组。PDS组的平均胃排空率低于EPS组。两组比较差异有统计学意义(P=0.013)。EPS组的感知阈值高于PDS，但最大耐受阈值低于PDS及OL组。PDS的感觉阈值和最大耐受阈值均低于OL组(P=0.000)。PDS组感知阈值低于OL组(P=0.007)。见表2。

表2 不同亚型FD患者胃排空及饮水试验比较Tab. 2 Gastric emptying test and drinking load test in patients with functional dyspepsia of different subtypes

4 影响FD患者胃排空和感觉阈值的因素分析选取年龄、性别、职业、BMI、Hp感染及10个症状作变量，分析胃排空试验和饮水试验结果之间的相关性。尝试建立回归模型，变量筛选法为后退法，剔除标准为P＞0.1(α)，筛选独立变量后行Pearson相关分析。

早饱、餐后饱胀是影响5 h胃排空率的独立因素。有早饱症状者5 h胃排空率高于无早饱症状者；而存在餐后饱胀症状者，5 h胃排空率低于无该症状者。提示有早饱症状患者存在胃排空加快的现象，而餐后饱胀患者胃排空速度偏慢。见表3。

表3 病理生理参数与症状之间的关系Tab. 3 Relationship between pathophysiologic parameters and symptoms

结果显示，感知阈值与BMI呈正相关。BMI高者，感知阈值升高。嗳气是影响不适阈值的独立危险因素。有嗳气症状患者不适阈值降低。餐后饱胀、上腹胀、嗳气和BMI是影响最大耐受阈值的独立因素，存在上述症状患者的最大耐受阈值降低。最大耐受阈值与BMI正相关。

讨 论

新近的亚洲功能性消化不良共识意见中支持对有消化不良症状的患者进行幽门螺杆菌的筛查和治疗[1-2]。每治疗5～12例，就有1例获得症状缓解。FD患者的Hp感染率整体为39%～87%[1]。近年来，随着FD的罗马标准普遍采用，以及人群中Hp的流行率变化，FD的感染率报道似有逐渐降低的趋势。本研究中，Hp感染率仅有19.4%，似乎偏低，但符合我国整体Hp内镜检出率的变化趋势[2]。本研究分别分析了FD不同亚型，EPS组的感染率(35.7%)明显高于PDS组及OL组，表明不同亚型FD患者的Hp感染率存在明显差异。Hp感染在EPS亚型FD患者中可能具有更重要的意义。

经多元回归分析，Hp感染与否与有无腹痛、上腹不适、早饱等主要症状无明显相关性，与症状的严重程度亦无明显相关性。但有无与腹胀呈明显的负相关，提示具有腹胀症状者的Hp感染率较低。以往的研究中也发现[3]，腹胀症状对抗Hp治疗的获益较少。尽管多数学者倡导对FD患者进行根除Hp治疗，但在FD患者对抗菌治疗获得收益方面并未完全达成共识，Hp与FD的相关强度或许和其他感染(如胃肠道感染)类似[4]。研究结果或许和试验纳入的患者亚型差异有关系。爱尔兰一项研究发现，在FD患者中，感染Hp和未感染Hp患者比较，其症状的严重程度没有差异(P=0.15)[4]，这与本研究经多元回归分析发现的结果相似。

有学者证实，在EPS症候群中，上腹痛和上腹部灼热感往往同时存在，并与Hp感染有关[3]，但本研究的分析并不支持这一结果，可能与本研究中Hp感染患者偏少，结果可能存在偏差有关。虽然EPS组的Hp感染率明显高于另外两组。但就单个症状进行多因素分析并未发现腹痛症状与Hp感染存在明显的相关性。

近来较多文献报道Hp感染和十二指肠微炎症密切相关[5-6]。有文献报道，严重的十二指肠微炎症较非常轻微组、轻微组和中度十二指肠微炎症组的症状严重2.22倍[7]。提示黏膜炎症产生的部位，轻重程度乃至炎症介质的变化都可能是症状发生的影响环节。产生炎症的原因可以是Hp，也可能是其他的感染源[4]。甚至有学者建议，对于FD患者，应考虑取十二指肠黏膜进行病理检查[8]。深入地评估有助于明确哪些患者可以在抗Hp治疗中获益。

Hp在FD的发病机制中的作用尚不清楚，在Hp阳性和Hp阴性的FD患者间比较，其优势症状和相关病理生理机制没有明显不同。多数的学者认为，Hp感染与FD的病理生理改变缺乏明显的联系[1,9]。本研究的多因素回归分析，在整体的FD患者中，无论是饮水试验还是胃排空试验，也均未发现上述病理生理指标与Hp感染有明显相关性。但亦有学者的研究表明，Hp感染患者胃酸分泌增高，空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸分泌相关[10]。本研究未对胃酸方面进行探讨。

有文献报道FD患者中感染Hp者的胃黏膜SSTR3 mRNA水平低于健康对照组[11]。基因GNB3 825TT和上腹痛样FD症状密切相关[12]。提示基因的差异可能影响Hp感染后症状发生的过程，并导致了不同个体之间的差异。这种基因的差异也可能影响到根除Hp后是否有症状的改善。

本研究显示，不同亚型患者的胃排空异常情况存在明显差异。PDS组的胃排空减慢现象较EPS组更为明显，平均胃排空率也低于后者。而多因素回归分析显示，餐后腹胀症状与胃排空延迟相关。以往的研究表明，固体胃排空延迟占FD病人的30%[9.13]。而腹胀患者胃排空延迟的现象也曾见于以往欧洲的研究报道中[14-15]。但本研究显示，早饱症状与胃排空呈正相关，提示存在早饱的患者胃排空快于无早饱症状的患者。早饱症状是胃容受舒张功能障碍的表现，可伴有胃内食物分布异常[16]。但与胃排空的相关性并未见其他研究报道。

饮水试验的感觉阈值除与胃的容受性舒张和感觉功能有关外，也与胃的容积有关。本研究提示，初始感觉阈值和最大耐受均与BMI呈正相关。提示在进行相关感觉研究时，应注意到BMI的影响，并在必要时给予校正。

本研究的多因素分析提示，嗳气症状的患者不适阈值和最大耐受阈值均明显低于无嗳气症状者。餐后饱胀、上腹胀则是影响最大耐受阈值的独立因素。存在上述症状者最大耐受阈值明显低下。饮水试验中最大耐受阈值的改变与内脏高敏感有关，餐后腹胀和上腹胀的出现意味患者存在内脏高敏感现象。这与Tack等[9]的发现类似。本研究还发现，嗳气症状者的不适阈值和最大耐受阈值均明显低下，提示嗳气患者的内脏敏感性和容受性舒张功能方面可能都存在异常。近期一项采用恒压感受器进行的研究表明，PDS患者空腹及餐后的内脏敏感性异常，不适阈值下降[17]，这与本研究结果相似。在由迷走神经调控的下食管括约肌松弛而产生的嗳气发生机制中，传入神经及中枢感受器和传出神经整个回路中均可能存在异常活化的可能[18]。

但将不同亚型FD患者作为整体相互比较时，其饮水试验阈值的差异并不十分明显，提示即使是同一种亚型的患者，其病理生理改变仍存在差异。单一症状的存在与某种病理生理异常的关系更为密切，而同一种亚型的患者中，存在多种病理生理异常的可能性，临床治疗应重视影响患者的主导症状和提示某种病理生理异常的特定症状，并进行有针对性的治疗。至于PDS和EPS重叠症状的患者，涉及的病理生理机制更为复杂[19]。

综上，FD患者中不同亚型患者的Hp感染率有明显差异，EPS患者与Hp感染的相关性更为紧密。但Hp感染与患者的症状及病理生理改变并无明显关系。特定的症状与相应的病理生理异常关系密切。治疗FD患者既要着眼于患者整体情况的好转，也应重视特征性症状。

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Correlation between symptoms and pathophysiological mechanism of patients with functional dyspepsia

DI Yan, XIA Zhiwei, GE Ying, WANG Kun, XU Zhijie, DUAN Liping
Department of Gastroenterology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

XIA Zhiwei. Email: xiazhiwei@medmail.com.cn

ObjectiveTo analyze the association between dominant symptoms in different subtypes of functional dyspepsia (FD) and Helicobacter pylori (Hp) infection.MethodsPatients matched with FD criterion of RomeⅢwere enrolled in the outpatient service. After investigating the dominant symptoms, they were divided into three subtypes: postprandial distress syndrome (PDS), epigastric pain syndrome (EPS) and overlapped (OL) group. Main symptoms and degree of their severity in patients were evaluated by 5-H gastric emptying test and drinking load test. The differences between Hp infection, gastric emptying and visceral perceptive threshold of different subtypes of patients, and the association between single symptom and pathophysiologic changes mentioned above were analyzed.ResultsThere were 108 patients enrolled in this study. The Hp infection rate in EPS (35.7%, 10/28) was higher than that in PDS (16%, 8/50, P=0.038) and OL (10%, 3/30, P=0.021). Patients with abdominal distension showed low Hp infection rate. The PDS patients showed slowly gastric emptying, but patients suffered with early satiety showed rapid gastric emptying. The maximum tolerance value of patients suffered from postprandial fullness and belching decreased.ConclusionDifferent subtypes of FD patients have different Hp infection rate, while the Hp infection is not associated with symptoms and pathophysiological changes. Gastric motility and sensation changes are closely related to some special symptoms, and dominant symptoms of patients should be paid attention to during treatment.

functional dyspepsia; gastric emptying; drinking water load test; helicobacter pylori

R 573

A

2095-5227(2015)03-0208-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.003

时间：2014-12-08 10:46

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141208.1046.001.html

2014-10-10

邸岩，女，硕士，主治医师。Email: fuyuemed@sina.com

夏志伟，女，博士，主任医师。Email: xiazhiwei@medmail. com.cn