24 h双通道食管pH监测对胃食管酸反流的监测意义

高玉静，王潇潇，王巍峰，彭丽华，杨云生

解放军总医院 消化科，北京 100853

24 h双通道食管pH监测对胃食管酸反流的监测意义

高玉静，王潇潇，王巍峰，彭丽华，杨云生

解放军总医院 消化科，北京 100853

目的探讨24 h双通道食管pH监测对胃食管病理性酸反流的监测意义。方法收集2011年8月- 2012年9月因胃食管反流相关症状在我院消化科胃肠动力室行动态24 h双通道食管pH监测的51例患者资料，根据24 h双通道食管pH监测结果分为：远端、近端均有病理性酸反流组(20例)，仅远端有病理性酸反流组(2例)，仅近端有病理性酸反流组(9例)，远端、近端均无病理性酸反流组(20例)。比较单、双通道24 h食管pH监测食管病理性酸反流阳性率的差异，分析仅近端食管出现病理性酸反流的可能原因及近端与远端食管酸反流的相关性。结果51例中9例仅近端提示有病理性酸反流，其中8例同时在本院进行了胃镜和(或)高分辨率食管测压检查，1例为Barrett食管(主诉仅为咽部异物感，没有明显的反酸、烧心症状)，7例主诉反酸、烧心者中2例食管裂孔疝、2例贲门失迟缓、1例十二指肠球部溃疡和1例胡桃夹食管，另外1例胃镜结果阴性(未做高分辨率食管测压检查)。近端、远端均有病理性酸反流患者近端食管pH＜4所占总监测时间的百分比、卧位pH＜4所占百分比、立位pH＜4所占百分比及Demeester记分均明显高于单纯近端食管病理性酸反流患者(P＜0.05)，最长酸反流时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。食管近端、远端酸反流均与年龄有关，年龄越大越易反流。结论24 h双通道食管pH监测对有明显胃食管反流症状但pH监测远端食管无病理性酸反流的患者有一定诊断意义。喉咽反流与胃食管反流具有相关性，24 h双通道食管pH监测对其研究有帮助。

胃食管反流；食管pH监测；胃疾病

24 h食管pH监测是检查食管是否存在异常酸反流最好的方法之一，也是目前胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)常用的相对统一的研究标准。但传统的24 h食管pH监测导管一般只含有1个pH电极，检查时电极置于食管远端(食管下括约肌上缘上方5 cm处)以监测远端食管酸反流情况，而不能监测近端食管(咽喉部)酸反流。24 h双通道食管pH监测导管含有上下两个相距15 cm的电极，可同时监测远端及近端食管的酸反流。本文收集行动态24 h双通道食管pH监测的51例患者资料，探讨24 h双通道食管pH监测对食管病理性酸反流的监测意义。

资料和方法

1 资料 将2011年8月- 2012年9月在我院消化科胃肠动力室行动态24 h双通道食管pH监测的51例患者纳入研究。其中男性26例，年龄26～76(50.96±16.17)岁；女性25例，年龄29 ～69(50.88±9.75)岁。患者主诉反酸、烧心、咽部异物感等胃食管反流症状，检测前均已停服抑酸药、促胃肠动力药、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、镇静剂、止痛剂、抗抑郁药及抗胆碱能药物等可能影响胃酸分泌和食管压力及运动的药物至少3 d。根据监测结果将患者分为：远端与近端食管均有病理性酸反流组，仅远端食管有病理性酸反流组，仅近端食管有病理性酸反流组，远端与近端食管均无病理性酸反流组。双通道24 h食管pH监测有远端或近端食管病理性酸反流即认为患者存在食管病理性酸反流，由此比较单、双通道24 h食管pH监测食管病理性酸反流阳性率的差异。收集仅有近端食管病理性酸反流患者的胃镜和(或)高分辨率食管测压(high-resolution manometry，HRM)结果，分析其仅近端食管出现病理性酸反流的可能原因。比较仅有近端食管病理性酸反流患者与食管近、远端均有病理性酸反流患者的部分pH检测指标，研究近端与远端食管酸反流的相关性。应用Logistic回归分析研究近端及远端食管病理性酸反流的相关性因素。

2 双通道24 h食管pH监测 采用北京长安汉德森电子有限公司HYW-1型上消化道pH值动态测试仪。患者取坐位，将探头经鼻孔插入胃内，用pH梯度定位法(pH step-up)，缓慢向外牵拉探头至pH突然显著升高即为下食管括约肌(low esophageal sphincter，LES)处，再继续向外牵拉5 cm，固定导管，启动记录仪。24 h pH监测过程中避免进食酸性食物、水果和酸性饮料(包括碳酸饮料)等；禁止吸烟；禁止服抑酸剂、影响胃肠动力药物及非甾体类抗炎类药物等。患者按照检测仪上显示的时间，记录进食、平卧起始及结束时间和出现烧心、反酸或疼痛等不适症状的起始时间。监测24 h后终止记录，取出电极，将采集到的信号传入计算机，进行数据分析。

3 诊断标准 远端食管pH值监测的食管病理性酸反流根据Demeester标准：1)pH＜4占总时间的百分比＜4.2%；2)立位pH＜4时间百分比＜6.3%；3)卧位pH＜4时间百分比＜1.2%；4)酸反流总次数＜50；5)酸反流＞5 min的次数＜3；6)最长反流时间＜9.2 min；7)Demeester积分＜14.72，符合上述标准定义为生理性酸反流，Demeester积分＞14.72则认为存在胃食管反流病。本研究中符合胃食管反流病即认为存在远端食管病理性酸反流。食管近端酸反流事件的判断标准：1)食管近端pH＜4.0；2)食管近端pH值下降与远端pH值下降同时或延后发生，近端pH最低值高于或等于远端pH最低值；3)近端感受器pH下降到最低点的时间＜30 s；4)pH下降不是在进食或吞咽时发生。24 h内近端食管酸反流次数＞6.9次或反流面积指数(RAI)＞6.3定义为近端食管病理性酸反流阳性[1-2]。

4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。正态分布计量资料采用±s表示，应用t检验及方差分析；非正态分布资料采用中位数(25分位数，75分位数)表示，即M(P25，P75)，应用秩和检验；两组间率的比较采用χ2检验；有统计学意义的多因素相关性应用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 食管近、远端pH监测病理性酸反流阳性率51例被检者中、远端及近端均有病理性酸反流者20例(39%)，仅远端有病理性酸反流者2例(4%)，仅近端有病理性酸反流者9例(18%)，远端及近端均无病理性酸反流者20例(39%)。双通道24 h食管pH监测任一通道有病理性酸反流即认为患者存在食管病理性酸反流，其与单通道监测食管病理性酸反流阳性率见表1。

2 仅近端食管有病理性酸反流者胃镜及食管测压结果 9例仅近端食管有病理性酸反流者中有8例同期在本院做胃镜和(或)高分辨率食管测压检查，结果为1例Barrett食管、2例食管裂孔疝、2例贲门失弛缓症、1例十二指肠球部溃疡和1例胡桃夹食管，另外1例胃镜结果阴性(未做高分辨率食管测压检查)。

3 食管近端及远端病理性酸反流相关单因素分析Logistic回归分析显示，年龄与食管近端及远端病理性酸反流相关(表2)，近端OR：2.783，95%CI：1.091～7.097，远端OR：2.670，95% CI：1.071 ～6.658。

4 近端与远端食管酸反流的相关性 食管近端和远端均有病理性酸反流组与仅近端食管有病理性酸反流组部分近端酸反流检测指标比较见表3。

表1 两种监测方法监测结果Tab. 1 Results of two monitoring methods (n, P=0.004)

表 2 影响胃食管酸反流的单因素分析Tab. 2 Univariate analysis of predictors for gastroesophageal acid reflex (n)

讨 论

胃食管反流病，是指胃内容物反流入食管甚至口腔，引起一系列不适症状和(或)并发症的一组疾病。除了典型的烧心、反酸症状外，GERD常伴有咳嗽、哮喘、咽部异物感等呼吸道症状，有时甚至以呼吸道症状为主要临床表现而引起误诊[3-4]，如胃食管反流性咳嗽(gastro-esophageal reflux cough，GERC)。此外，具有典型的反酸、烧心症状的GERD患者进行24 h单通道食管pH监测时，由于监测通道位置的局限及弱酸反流等原因也仍有可能出现阴性结果[5-6]。

本研究中，9例仅近端食管有病理性酸反流者中有8例同时在本院进行了胃镜和(或)高分辨率食管测压检查，结果有1例为Barrett食管，该患者主诉仅为咽部异物感而没有明显的反酸烧心症状；另外7例主诉反酸、烧心者中有2例食管裂孔疝，2例贲门失迟缓，1例十二指肠球部溃疡和1例胡桃夹食管，另外1例胃镜结果阴性(未做高分辨率食管测压检查)。胃食管反流病的咽喉部症状可能与食管高位反流时反流物对咽喉部的直接刺激或气道吸入反流物引起气管或支气管的刺激反应有关，食管远端反流引起的咳嗽或与迷走神经介导的气管-支气管反射有关[7]。食管裂孔疝疝囊内存留的酸性胃液可能通过逆蠕动反流入近端食管，贲门失弛缓症患者近端食管可能潴留胃液，Barrett食管和十二指肠球部溃疡均提示有异常的高胃酸分泌，胡桃夹食管也被认为与胃食管反流有关[8]。这些患者远端食管pH监测呈GERD阴性而近端病理性酸反流呈阳性，可能与近端、远端食管酸反流诊断标准不同有关，近端与远端食管由于对酸反流的不同耐受力等形成不同的诊断标准；特殊的反流形式也应受到重视，如食管裂孔疝和贲门失迟缓患者食管中潴留酸性胃液；此外，近端的反流可能确有不同于远端反流的独立机制[9]。

Talaie等[5]在1项对48例难治性烧心GERD患者进行的前瞻性24 h单通道食管pH监测研究中，发现大部分患者没有酸反流的证据。Wo等[6]利用双通道24 h食管pH监测GERD患者，张立红等[9]利用双通道24 h食管pH监测具有咽喉部反流症状患者，均发现有独立的病理性近端或远端食管酸反流患者和同时存在近、远端病理性酸反流。双通道24 h食管pH监测对明确GERD相关性食管外症状与近端食管是否存在酸反流有特异性，监测的病理性近端酸反流数据，还可以解释24 h单通道食管pH监测阴性而具有GERD症状患者的情况。

胃内容物反流入食管后进一步向上反流至咽喉部位时称为咽喉反流(laryngopharyngeal reflu，LPR)，双通道24 h食管pH监测近端电极位于食管上端括约肌附近，其监测的近端食管酸反流也认为是喉咽酸反流。有研究认为，咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux diseases，LPRD)与胃食管反流病可能为两种互相独立的疾病，胃食管反流多发生于卧位，咽喉反流多发生于立位[10]。这两种疾病具有相似的发病机制和动力学异常，且倾向于在发病率和严重程度上呈正相关趋势。本研究结果显示，近端与远端食管酸反流均与年龄相关，年龄越大，食管近端与远端的病理性酸反流概率均增大；远端食管酸反流监测GERD阳性时，近端食管酸反流要比GERD阴性者反流程度更重。Perry等[11]对113名患有典型GERD和(或)LPR症状的受试者进行研究，按症状将受试者分为单纯LPR组、单纯GERD组和此两种症状共患组，结果全体受试者的Barrett食管发生率为20.4%，而单纯LPR组的Barrett食管发生率仅为15.5%；患有单纯咽喉反流的患者与存在典型GERD症状者具有相似的胃食管连接处松弛。胃食管反流病的发病机制是抗食管反流的防御屏障和反流物对食管黏膜攻击作用之间失去平衡，特别是食管下括约肌功能障碍[12-13]。老年人的这种食管运动功能失调更为显著[14-15]。以咳嗽等咽喉部症状为主要表现时可能还伴有上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)的功能障碍[16]。虽然咽喉反流性疾病目前仍被认为是胃食管反流病的食管外表现，但基于24 h双通道食管pH监测发现，独立的近端病理性酸反流仍有必要对食管近端(咽喉部)反流与远端反流的异同进行更深入地研究。

表3 远端及近端食管均有病理性酸反流者与单纯近端酸反流者近端食管pH检测结果及相关因素比较Tab. 3 Comparison of upper-esophageal 24 hours pH monitoring results between patients with upper-esophageal and lowesophageal flux and patients with upper-esophageal reflux only (M p25, p75)

近端食管也即咽喉部pH监测异常的标准不一，有学者认为近端食管监测总反流次数≥1即为异常[17]。但Vincent等[2]的标准兼顾到了反流面积指数的概念，更能反映咽喉部酸暴露的程度。因此本研究选择该标准。以往研究表明，BMI与胃食管反流相关，本研究未得到相同结论，可能与样本量少有关。研究标准的不同及本实验较少的研究对象都可能会对研究结果有影响，后续研究中应统一标准并增加样本量。

总之，24 h双通道食管pH监测对部分具有明显的GERD症状但单通道食管pH监测结果提示远端食管无病理性酸反流的患者有一定的诊断意义，对明确GERD相关性食管外症状与近端食管是否存在酸反流方面有特异性。咽喉反流与胃食管反流的发病机制、发病率及病情程度等具有相关性同时也有各自的特点，需要更进一步研究，24 h双通道食管pH监测对其研究有帮助。

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Value of 24 hours dual-probe pH monitoring of esophagus in patients with gastroesophageal reflux

GAO Yujing, WANG Xiaoxiao, WANG Weifeng, PENG Lihua,YANG Yunsheng
Department of Gastroenterology and Hepatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

PENG Lihua. Email: penglihua301@sina.com; YANG Yunsheng. Email: sunny301ddc@126.com

ObjectiveTo study the value of 24 hours dual-probe monitoring in patients with pathological gastroesophageal acid reflux (GER).MethodsRetrospective investigation and analysis were carried out in 51 patients with GER symptoms in our hospital from August 2011 to September 2012. All patients had underwent 24 hours dual-probe pH monitoring of esophagus and they were divided into with both low and upper-esophageal reflux group (n=20), with upper-esophageal reflux only group (n=2), with low-esophageal reflux only group (n=9) and without any esophageal reflux group (n=20) according to test results. Positive rates of pathological gastroesophageal acid reflux were compared between one-probe and dual-probe pH monitoring for 24 hours. The potential causes for patients had upper-esophageal reflux only and the relationship between low and upper-esophageal reflux were analyzed.ResultsOf the 9 patients with upper-esophageal reflux only, 8 cases were detected by gastroscopy and/or High-resolution manometry (HRM) examination, including 1 just case complained of globus sensation without obvious regurgitation and heartburn symptoms, and the rest 7 patients complained of reflux and heartburn: 2 patients with hiatal hernia, 2 with achalasia, 1 with Nutcracker esophagus, 1 with duodenal ulcer (DU) and 1 operated gastroscopy only turning out with no pathological changes. The upper-esophageal reflux was more serious when patients had both upper-esophageal reflux and low-esophageal reflux. The percent and total amount of time of the esophageal pH＜4 in the upright and supine positions and DeMeester score were significantly increased (P＜0.05), while there showed no significant differences in maximum reflux time (P＞0.05). Both upper and low esophageal reflux were related to age.Conclusion24 hours dual-probe monitoring may be useful in diagnosing GERD with apparent symptoms and no reflux being found by single-probe monitoring of gastroesophageal. Moreover, the pathogensis, morbidity and severity of LPR are closely related to GERD and 24 hours dual-probe monitoring is helpful for the research.

gastroesophageal reflux; esophageal pH monitoring; stomach diseases

R 571

A

2095-5227(2015)03-0212-04DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.004

时间：2014-12-15 11:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141215.1130.003.html

2014-10-10

高玉静，女，在读硕士。研究方向：功能性胃肠病和胃肠动力障碍性疾病的临床和基础。Email: gaoyujing163@163.com

彭丽华,女，博士，副主任医师。Email: penglihua301@ sina.com；杨云生，男，博士，出站博士后，主任医师，教授，博士生导师。Email: sunny301ddc@126.com