高分辨率食管测压检测坐位和卧位对14例健康国人食管动力的影响

付 越，王潇潇，艾 洁，彭丽华，杨云生解放军总医院/解放军医学院 消化内科，北京 00853；中国民用航空医学中心/民航总医院，北京003

高分辨率食管测压检测坐位和卧位对14例健康国人食管动力的影响

付 越1,2，王潇潇1，艾 洁1，彭丽华1，杨云生1
1解放军总医院/解放军医学院 消化内科，北京 100853；2中国民用航空医学中心/民航总医院，北京100123

目的利用高分辨率食管测压技术，探讨体位对食管动力参数的影响。方法应用高分辨率食管测压(high resolution manometry，HRM)技术对14名健康成年人坐位和卧位下的食管动力参数进行检测，记录两种体位下的上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)残余压、咽部压力峰值、骨骼肌压力峰值、近端收缩积分(proximal contraction integral，PCI)、远端收缩积分(distal contraction integral，DCI)、收缩前沿速度(systolic forward velocity，CFV)、食团内部压力(bolus internal pressure，IBP)、下食管括约肌综合松弛压(integrated relaxation pressure,IRP)等参数，并对收缩波完整性进行判断。结果14例健康人咽部压力峰值卧位明显低于坐位(P＜0.05)，UES残余压、骨骼肌压力峰值、DCI、IBP、IRP卧位均明显高于坐位(P＜0.05)，坐、卧位PCI、CFV及收缩波完整性差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在进行食管测压时应考虑体位对检测结果的影响。

高分辨率食管测压；食管动力；食管括约肌

食管测压是监测食管运动功能的有效手段。近年来，国内多家医院先后引进了高分辨率食管测压(high resolution manometry，HRM)设备，其能对全段食管的运动功能进行同步监测，较传统测压更为直观和准确[1]。应用HRM监测食管动力的各项参数参考范围是从西方人群的研究中获得，其对中国人群的适用性研究相对较少。芝加哥分类标准在HRM中采用卧位监测食管动力特征[2]，而坐位是更符合日常生活中生理状态下的吞咽体位，一些患者在测压时也感到卧位吞咽不能耐受或引起呛咳。既往由于计算软件的局限，对食管近端骨骼肌的动力特征缺乏研究，国人食管近端骨骼肌的动力参数正常值未见报道。此外在临床工作中，对无法耐受卧位吞咽的患者须行坐位检测，是否可以直接将卧位的动力检测标准直接用于坐位尚需进一步探讨。我们应用HRM对14例健康人坐、卧位食管动力特征进行监测，研究他们上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)、食管近端骨骼肌、食管远端平滑肌及下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)高分辨率测压的动力参数，并进一步探究坐、卧位对食管动力特征的影响。

对象和方法

1 研究对象 2009年12月- 2010年6月解放军总医院胃肠动力中心共招募了14名健康成年人进行实验，其中男性9人，女性5人，年龄23～57岁，身高157～188 cm。受试者既往无食管反流及吞咽不适症状，无胃肠道手术及外伤史，无严重全身器质性疾病，胃镜检查排除食管、胃及十二指肠疾病。进入研究1个月内未服用任何抑酸药和促胃肠动力药。

2 检测方法 采用高分辨率胃肠动力检测系统(Given Imaging公司，ManoScan 360TM)进行食管动力检查。受试者禁食至少8 h，接受食管测压检查。受试者取坐位，压力校准后经鼻腔插入测压导管并调整到合适的深度。14例受试者均先行卧位后行坐位检测：嘱受试者仰卧平躺放松全身并正常呼吸，经3～5 min的适应期后，记录食管各段静息时的压力水平，其后于平卧位每隔30 s吞咽5 ml温水，至少吞咽10次；完成卧位检测后嘱患者坐起，双腿下垂于床边，上身直立，重复前述操作。卧位及坐位测压过程中，受试者连续2次以上吞咽或吞咽过程中由说话、呛咳、嗳气造成的吞咽不计入研究中。待所有测压流程完成后拔出测压导管。

3 分析指标 应用Manoview2.0分析软件(Given Imaging公司)对食管测压数据进行分析，软件自动分析得出咽部峰值、上食管括约肌残余压、远端收缩积分(distal contractile integral，DCI)、收缩前沿速度(contractile front velocity，CFV)、下食管括约肌综合松弛压(integrated relaxation pressure，IRP)、食团内部压力(intrabolus pressure，IBP)等数据。应用软件中聪明鼠标、等压线移动等功能对骨骼肌峰值、近端收缩积分(proximal contractile integral，PCI)进行手工测量。收缩波完整性判定标准：完整收缩是指以20 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)等压线标定，蠕动波没有蠕动中断；收缩减弱是指以20 mmHg等压线标定，蠕动波存在＞2 cm的蠕动中断；无效蠕动是指以20 mmHg等压线标定，食管远端蠕动波到近端压力槽(移行带)的距离＜3 cm。

4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计。计量资料用±s表示。坐位与卧位均数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 不同体位的食管各段动力参数 卧位与坐位比较，UES静息压、残余压、咽部压力峰值、食管近端骨骼肌压力峰值、DCI、IBP、LES静息压、IRP差异均有统计学意义(P＜0.05)。除咽部压力峰值卧位明显低于坐位外，其余参数均为卧位明显高于坐位。PCI、CFV在不同体位下差异虽无统计学意义，但卧位数值有低于坐位数值的趋势。见表1。

2 不同体位收缩波完整性比较 两种体位下测压的所有吞咽的食管体部收缩波完整性通过软件分析，分为完全收缩、收缩减弱、无效蠕动3种类型，测得两种体位的收缩波完整性差异无统计学意义(P=0.093)。见表2。

表2 坐、卧位收缩波完整性比较Tab. 2 Integrity of contraction on supine and sitting posture (n,%)

表1 坐位与卧位高分辨率食管测压参数Tab. 1 Esophageal high resolution manometry parameters of supine and sitting postures (±s)

表1 坐位与卧位高分辨率食管测压参数Tab. 1 Esophageal high resolution manometry parameters of supine and sitting postures (±s)

讨 论

既往已有国内外报道不同体位对食管动力参数的影响，并指出采用不同体位的食管测压结果对食管动力障碍性疾病进行诊断存在一定的差异，因此坐位和卧位的正常参考范围不应完全相同。在食管体部、远端的动力参数上，我们和既往研究得到的坐、卧位变化趋势是基本一致的，CFV、DCI由于样本量的大小、研究对象、研究方法的差异，与既往研究不完全相同，既往各报道得到的正常参考值的范围也稍有不同。如Roman等[3]研究的100例中，仅72例坐位和卧位的诊断是一致的，坐位的食管体部蠕动幅度、DCI都比卧位低。肖英莲等[4]报道了健康受试者和食管动力疾病患者的坐、卧位测压的对比，健康人IRP、DCI在坐位显著低于卧位，用这些健康志愿者的数据制定出坐位的正常参考范围，并将坐位范围用于诊断食管动力障碍的患者，其诊断相应发生了变化。Sweis等[5]计算了25例无症状受试者坐、卧位，分别吞咽液体和固体的正常值范围，IRP在固、液体吞咽情况下都是坐位较高(P=0.002)，IBP也是相同的情况(P=0.002)，反映收缩活力的参数(收缩压力、持续时间和DCI)都在卧位更高，但是这些参数的差异无显著统计学意义，CFV在坐、卧位也无统计学差异。Tutuian等[6]和Bernhard等[7]的报道也发现了类似的现象。

由于坐、卧位测压的食管体部动力参数存在一定的差异，特别是Chicago分类标准中以IRP 15 mmHg为临界值，将食管动力障碍性疾病分为IRP＞15 mmHg的贲门失弛缓症和胃食管结合部流出道梗阻及IRP正常的食管体部动力异常的疾病，如果将卧位IRP正常值直接套用在坐位测压上，可能导致对测压结果的误判，使食管体部动力异常的诊断率上升。如Tutuian等[6]观察了80例健康志愿者，按照卧位的参考标准，34%的健康人在坐位时出现了无效蠕动，Bernhard等[7]同样发现了类似的现象：与卧位相比，仅小部分研究对象在坐位时表现为正常的测压结果，而更多的人坐位时表现为蠕动减弱。在我们的研究中，依照卧位的参考范围，2例(14%)在卧位诊断正常而坐位诊断为UES低压，1例(7.1%)卧位诊断正常而坐位时诊断为食管体部蠕动减弱，与此前其他研究观察到相一致的现象[8-9]。食管体部在坐位湿吞咽时收缩更弱，该现象在食管体部远端尤其明显，表现为坐位的DCI更低，并且坐位出现蠕动减弱和无效吞咽的频率多于卧位(表2)，然而这种分布差异无统计学意义(OR=0.090，P=0.093)。这可能是由于坐位时重力的作用使得食管体部传送食团所需的负荷和力度较卧位小[10]。因此观察一些卧位时食管体部蠕动正常的患者在坐位时食管体部蠕动情况，有可能解释一些食管源性吞咽困难产生的原因，但同时要考虑到坐位使食管体部收缩程度减弱这一生理性影响。

以往传统的食管测压及目前临床上应用的高分辨食管测压分析软件对食管体部的研究都只局限于食管远端的平滑肌部分，对于食管近端1/3骨骼肌的动力特征缺乏研究，健康国人食管近端骨骼肌的动力参数未见报道。我们应用HRM对14例健康人坐、卧位食管动力特征进行检测，不仅应用检测系统自带的分析软件研究了食管远端平滑肌及上、下食管括约肌高分辨率测压的动力参数，并且克服了测量软件的局限性，应用软件中的聪明鼠标和等压线移动等方法手工测量了食管近端骨骼肌的收缩峰值和PCI，得到了健康人完整的食管动力参数，发现食管近段骨骼肌的收缩活力也明显受体位的影响。我们的研究发现，对于食管近段，上食管括约肌和食管近端1/3骨骼肌的动力受体位影响较大，表现为咽部压力峰值坐位较卧位高，UES残余压坐位较卧位明显降低，说明卧位时UES需克服更大阻力完成吞咽动作，而坐位时UES更容易达到吞咽后的完全松弛。同样，DCI及IBP坐位较卧位明显降低，LES综合松弛压坐位较卧位明显降低，也说明食管体部的蠕动在卧位时需克服更大阻力，坐位时LES与UES一样更容易达到吞咽后的完全松弛。而CFV是反映食管体部蠕动波特征的指标，CFV在卧、立位无明显变化，也与我们研究中收缩波完整性无显著差异相对应，反映了检测结果与实际生理功能的一致性。

结合既往研究，Peng等[11]利用HRM技术对癔球症与UES和食管近端骨骼肌压力的关系进行了研究，受试者为24名有癔球症的患者和与其年龄、性别相匹配的24名非梗阻性吞咽困难者，以及21名作为对照的无症状志愿者。结果发现3组受试者中癔球症患者的上食管括约肌残余压最高，且上食管括约肌残余压可以作为考虑诊断癔球症的独立因素，其敏感性和特异性分别为66.7%和71.5%。在癔球症患者中观察到食管近端骨骼肌压力峰值和PCI均较健康志愿者明显降低的现象，可能为癔球症的发病机制研究提供新的线索。我们的研究发现，有1例在卧位时UES压力正常而在坐位时符合UES低压的诊断。其他13例的食管动力检测结果提示，UES压力和骨骼肌压力个体差异较大，并且当食管上段骨骼肌的压力峰值较弱时，食管体部的平滑肌压力峰值并不一定相应减弱。这可能与食管骨骼肌和平滑肌蠕动的神经调控机制不同有关[12]。

食管动力障碍性疾病的Chicago分类标准尽管已在国际上被广为接受，但也存在一定的局限性，其最显著的局限性之一就是没有纳入UES和食管近端骨骼肌动力异常性疾病。我们利用聪明鼠标和等压线移动的方法建立的食管近端骨骼肌压力峰值和PCI的检测方法，为研究食管近端骨骼肌动力特征提供了一种可行的方法，为一些UES和食管近端骨骼肌动力障碍性疾病的诊断和研究搭建了技术平台，为丰富Chicago分类方法提供更多的详实数据。但本研究也存在一定的局限性。14例的样本量较小，虽然不影响结果的可信程度，但扩大样本量有望得到更理想的统计学结果。在得到更大样本量的研究结果之后，我们可以得出基于HRM技术卧、立位不同体位下的国人食管动力参数正常参考值范围，为今后食管动力障碍性疾病的诊断提供更可靠的技术支持。测压结果接近真实的程度还受限于很多因素，其中对测压结果影响比较大的是受试者的心理因素，其接受检查时的主观感受、耐受程度等都可能影响测压结果，如何让受试者安静、放松地接受食管测压检查，尽可能地减少压力干扰也是临床需要解决的实际问题。

1 Soudagar AS， Sayuk GS， Gyawali CP. Learners favour high resolution oesophageal manometry with better diagnostic accuracy over conventional line tracings［J］. Gut， 2012， 61（6）：798-803.

2 Bredenoord AJ， Fox M， Kahrilas PJ， et al. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography［J］. Neurogastroenterol Motil，2012， 24（S1）：57-65.

3 Roman S， Damon H， Pellissier PE， et al. Does body position modify the results of oesophageal high resolution manometry?［J］. Neurogastroenterol Motil， 2010， 22（3）：271-275.

4 Xiao Y， Read A， Nicodème F， et al. The effect of a sitting vs supine posture on normative esophageal pressure topography metrics and Chicago Classification diagnosis of esophageal motility disorders［J］. Neurogastroenterol Motil， 2012， 24（10）：e509-e516.

5 Sweis R， Anggiansah A， Wong T， et al. Normative values and interobserver agreement for liquid and solid bolus swallows in upright and supine positions as assessed by esophageal high-resolution manometry［J］. Neurogastroenterol Motil， 2011， 23（6）：e509-e198.

6 Tutuian R， Elton JP， Castell DO， et al. Effects of position on oesophageal function： studies using combined manometry and multichannel intraluminal impedance［J］. Neurogastroenterol Motil， 2003， 15（1）：63-67.

7 Bernhard A， Pohl D， Fried M， et al. Influence of bolus consistency and position on esophageal high-resolution manometry findings［J］. Dig Dis Sci， 2008， 53（5）：1198-1205.

8 Sears VW Jr， Castell JA， Castell DO. Comparison of effects of upright versus supine body position and liquid versus solid bolus on esophageal pressures in normal humans［J］. Dig Dis Sci， 1990， 35（7）：857-864.

9 Fox M， Menne D， Stutz B， et al. The effects of tegaserod on oesophageal function and bolus transport in healthy volunteers：studies using concurrent high-resolution manometry and videofluoroscopy［J］. Aliment Pharmacol Ther， 2006， 24（7）：1017-1027.

10 Sweis R， Wong T， Anggiansah A， et al. Effects of position on esophageal function［J］. Neurogastroenterol Motil， 2008， 20： S39.

11 Peng L， Patel A， Kushnir V， et al. Assessment of Upper Esophageal Sphincter Function on High-resolution Manometry： Identification of Predictors of Globus Symptoms［J/OL］. http：//dx.doi.org/10.1097/ MCG.0000000000000078.

12 Miller L， Clavé P， Farré R， et al. Physiology of the upper segment， body， and lower segment of the esophagus［J］. Ann N Y Acad Sci， 2013， 1300：261-277.

Effect of sitting vs. supine posture on high resolution manometry in 14 healthy volunteers

FU Yue1,2, WANG Xiaoxiao1, AI Jie1, PENG Lihua1, YANG Yunsheng1
1Department of Gastroenterology and Hepatology, Chinese PLA General Hospital/Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Chinese Civil Aviation Medical Center/Civil Aviation General Hospital, Beijing 100123, China

PENG Lihua. Email: penglihua301@sina.com; YANG Yunsheng. Email: sunny301ddc@126.com

ObjectiveTo investigate the effects of sitting and supine positions on esophageal motility detected by high resolution manometry (HRM) technology.MethodsThe esophageal motility parameters of sitting and supine positions were monitored from fourteen healthy volunteers by HRM. The UES residual pressure, pharyngeal maximum pressure, skeletal muscle maximum pressure, proximal contraction integral (PCI), distal contraction integral (DCI), systolic forward velocity (CFV), bolus internal pressure (IBP), LES residual pressure, and the integrity of the contraction in both positions were recorded. SPSS17.0 was used to compare the data that were collected by HRM-system.ResultsThe pharynx maximum pressure of supine position was significantly lower than that of sitting position (P＜0.05). UES residual pressure, skeletal muscle maximum pressure, distal contraction integral (DCI), internal bolus pressure (IBP), LES residual pressure of supine position were significantly higher than that of sitting position (P＜0.05). There was no significant difference between supine and sitting position in proximal contraction integral (PCI) and systolic forward velocity (CFV) (P＞0.05).ConclusionDifferent positions apparently affect esophageal motility under physiological conditions. The impact of position on the monitoring results should be taken into account when monitoring HRM esophageal motility.

high resolution manometry; esophageal motility; esophageal sphincter

R 571

A

2095-5227(2015)03-0216-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.005

时间：2014-12-15 11:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141215.1100.002.html

2014-10-10

付越，女，硕士，医师。研究方向：功能性胃肠病和胃肠动力障碍性疾病的临床和基础研究。Email: fuyuemed@sina.com

彭丽华，女，博士，副主任医师。Email: penglihua301@ sina.com；杨云生，男，博士，出站博士后，主任医师，教授，博士生导师。Email: sunny301ddc@126.com