骨髓活检在多发性骨髓瘤诊断中的临床应用*

陕西中医学院第二临床医学院(咸阳 712000)

陈蓓蕾 高 静 岳小雅 黎艳丽 唐建琼 田林涛 刘 蒙 朱 敏 何春玲 董昌虎▲

骨髓活检在多发性骨髓瘤诊断中的临床应用*

陕西中医学院第二临床医学院(咸阳 712000)

陈蓓蕾 高 静 岳小雅 黎艳丽 唐建琼 田林涛 刘 蒙 朱 敏 何春玲 董昌虎▲

目的：探讨骨髓活检及骨髓涂片在多发性骨髓瘤诊断中的临床应用。方法：收集初诊并确诊为多发性骨髓瘤的患者中骨髓涂片表现阴性、骨髓活检表现阳性的病例资料，分析其发病过程中表现出的症状、体征及相关辅助检查结果，对比骨髓涂片及活检结果之间的差异，分析骨髓涂片及活检在临床应用中的优点及不足之处。结果：在诊断多发性骨髓瘤时骨髓涂片表现阳性的活检同时均为阳性，而部分骨髓涂片表现为阴性的活检却表现为阳性，故一次性同时进行骨髓涂片及活检有助于降低漏诊率。结论：在多发性骨髓瘤的临床诊断过程中，活检较涂片能更为准确地反应增生程度及肿瘤负荷，且易于发现成堆分布浆细胞灶和异形浆细胞，有较高的临床诊断及评估病情、指导治疗的价值。

多发性骨髓瘤(MM)属浆细胞恶性增殖性疾病,骨髓中浆细胞恶性增殖,分泌大量异常单克隆免疫球蛋白,引起多种临床表现,其主要的实验室诊断方法之一为骨髓形态学检查,多数医院仅仅依据骨髓涂片作为诊断多发性骨髓瘤的常用方法；本文报告27例初诊并确诊为MM的患者，均符合张之楠《血液病诊断及疗效标准》的诊断标准，但骨髓涂片无MM表现,而骨髓活检有MM表现，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 收集陕西中医学院第二附属医院血液科2008年1月至2014年12月住院的初诊并确诊为MM患者的资料,筛选骨髓涂片检查为非MM表现、但骨髓活检却表现为MM活组织图像的病例共27例,其中,男17例，女10例；年龄39～70岁，平均年龄47岁。临床表现：贫血18例,出血9例,发热7例,病理性骨折 3例，肺部感染5例，胸腔积液4例，颜面浮肿3例,全身疼痛11例；血沉加快 25例，肾功能不全3例,血清蛋白电泳出现M条带25例,IgG型 18例,IgA型 7例,非分泌型2例，血β2微球蛋白增多 16例，尿β2微球蛋白增多 10例，X线摄片示不同程度虫蚀样骨质破坏13例，骨质疏松7例,尿中本周蛋白增高 22例，B超查肝脾大3例；临床分期参照ISS分期,I期12例，II期4例，Ⅲ期11例。

2 方 法 常规选择髂后上棘为穿刺点，消毒铺巾、局部浸润麻醉后一次性采取0.2ml骨髓液及2cm骨髓组织2块,行骨髓形态学检查；涂片由血液科实验室进行染色、观察并常规计数200个有核细胞；骨髓组织送病理科实验室进行切片活检；两科室分别独立进行检查及出具报告；对每一位患者的骨髓涂片及活检结果进行对比。

3 结 果 骨髓涂片结果中,8例无异常表现,14例提示为缺铁性贫血,3例提示红系及粒系增生活跃,2例提示有核细胞增生活跃,浆细胞比例均在正常范围内,无多发性骨髓瘤表现。骨髓活检结果中，18例提示造血主质内以红系增生为主，9例以粒系增生为主，27例造血主质内均可见不同程度散在分布之胞体大、呈圆形、椭圆形、胞浆丰富、嗜碱性、核偏位、呈圆形、椭圆形、染色质疏松、单个核仁明显之成堆浆细胞增生，均易见双核浆细胞、印戒样浆细胞及成熟浆细胞，其中2例可见大量Russell小体(附图)。

附图 骨髓活检示Russell小体(HE染色×40)

讨 论

MM的主要病理学改变是骨髓中单克隆浆细胞的大量增殖,目前MM的三条主要诊断标准的其中之一是活组织检查证实为骨髓瘤[1]，充分体现了骨髓活检在MM诊断中的重要地位；虽然标准中对于浆细胞比例做了明确说明，但是，浆细胞形态学上的异常表现在很大程度上提示骨髓瘤的存在；本组27例患者入院后均因血常规异常表现常规行骨髓穿刺，一次性同时采集骨髓涂片及活检，虽然涂片无MM表现，但是活检均可见MM表现，后于临床行更进一步的检查,最终确诊为MM，与活检结果一致。

骨髓涂片侧重于观察骨髓中细胞的形态,操作简单、快捷,更易于观察浆细胞的形态,由于浆细胞的异常程度与疾病的恶性程度成正比,其形态幼稚、数量增多往往提示疾病恶性程度较大、预后不良,如出现浆母细胞型则提示疾病更加具有侵袭性;但骨髓涂片检查受人为影响较大，可由于操作不当导致骨髓稀释，或是由于骨髓纤维化或瘤细胞增生“塞实”造成骨髓“干抽”而无法抽取骨髓液行涂片检查；由于骨髓基质细胞可以产生大量粘附分子[2]，增强了异常增殖浆细胞之间的粘附；加之原本异常增殖的浆细胞分泌M蛋白，可更易使异常增殖浆细胞粘附于基质，且越是幼稚的细胞粘附能力越强，这也是骨髓液涂片更难诊断MM的原因之一；另外，骨髓瘤细胞在骨髓中有明显的聚集增生现象，这就使得MM早期瘤细胞在骨髓中呈灶性分布，使得取材较少的涂片不易抽吸到病变的骨髓液；因此，若是取材部位单一，则涂片在很大程度上不能采集到病灶，导致部分MM骨髓液涂片难以达到诊断标准，易出现漏诊，而骨髓活检则是取一块骨髓组织，取材范围较大，相当好的弥补了涂片的这一不足。

骨髓活检侧重于骨髓结构上的观察，完整的保留了骨髓造血微环境的结构，可以较为准确的反映出骨髓增生程度及造血组织、脂肪细胞、间质及骨小梁之间的结构关系[3]；可以较为真实的发现异常增生的浆细胞灶，对MM的诊断具有较高的阳性率，能更加客观的反映出机体的肿瘤负荷，对于MM的早期发现、预后估计及选择合理的化疗方案均有着更加重要的意义，也就具有了高于骨髓涂片检查的临床诊断价值；据研究[4-5]，在MM中，骨髓涂片检查与骨髓活检对于增生程度的判定有着统计学差异，可以认为骨髓活检对于增生程度的判定优于骨髓涂片检查；尤其是,当骨髓活检中出现成堆分布的浆细胞灶且≥1/2高倍镜视野时具有较高的诊断意义[5]。其缺点在于骨髓活检仅能主观描述细胞分布，且化学染色的效果不如涂片。

可见，在可疑MM患者骨髓形态学检查时，可一次性同时采集骨髓液及骨髓活组织，同时行涂片及活检，以提高诊断的准确性，减少漏诊率。

[1] 张之楠,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社,2008：232-233.

[2] 蔡芳妮.骨髓涂片检查联合骨髓活检在MM中的应用[J].临床军医杂志,2011,24(4)：752-754.

[3] 刘 健.骨髓活检与形态学检查诊治MM的价值[J].现代中西医结合杂志，2011:20(18)：2249-2250.

[4] 关键虹.骨髓活检在MM诊断中的价值[J].现代肿瘤医学,2009,17(3)：547-548.

[5] 周 凡.骨髓活检及涂片对MM的诊断价值的比较[J].临床军医杂志,2011,39(4)：752-754.

(收稿：2015-01-08)

*陕西省咸阳市科技计划项目[2012K16-03(3)]

多发性骨髓瘤/诊断 骨髓检查/方法 骨髓细胞

R551.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.039

▲通讯作者