外后侧弧形切口双肌间隙入路治疗不同分型胫骨后外侧平台塌陷骨折

柳维才

胫骨平台骨折是一种临床常见的膝关节内骨折，主要是由交通事故、撞击、坠落以及各种暴力伤害所致［1］。由于胫骨平台后外侧骨折的位置偏后，被腓骨所遮挡，因此常规的入路治疗存在暴露不充分、复位固定较困难、且极易损伤邻近的神经血管，成为临床治疗难点。胫骨后侧平台骨折累及到关节面，且常伴有关节内半月板、交叉韧带等结构性损伤。因此手术要求对骨折块进行解剖复位，恢复正常的生物学力线，进行坚强的内固定，以提高术后关节功能恢复［2］。笔者选择2011年7月～2013年7月间收治的60例胫骨后外侧平台塌陷骨折患者为研究对象，分析了外后侧弧形切口双肌间隙入路手术的临床疗效与安全性，研究结果如下。

临床资料

1 一般资料

本组共60例，其中SchatzkerⅢ+Ⅳ组28例(Ⅲ型12例、Ⅳ型16例)，男性10例，女性18例;年龄33～78岁，平均(48.6±10.4)岁。致伤原因:道路交通伤13例，高处坠落伤7例，意外摔伤6例，其他2例。合并糖尿病5例、骨质疏松症7例。SchatzkerⅤ+Ⅵ组32例(Ⅴ型17例、Ⅵ型15例)，男性12例，女性20例;年龄31～79岁，平均(51.5±12.7)岁。致伤原因:道路交通伤14例，高处坠落伤9例，意外摔伤7例，其他2例。合并糖尿病7例、骨质疏松症8例。两组患者的一般资料差异不显著(P＞0.05)。

纳入标准:所有患者均有明确的外伤史，均为新鲜闭合性骨折，术前均经过X线、CT平扫加三维重建查明病因并明确分型;愿意接受本研究采用的手术方法并接受术后随访观察的患者，术前均签订知情同意书。

排除标准:存在韧带损伤、撕脱、非骨折性异位的患者;合并血管神经损伤的患者;陈旧性骨折患者;患有凝血功能障碍的患者;中途转院治疗的患者。

2 手术方法

患者腰硬联合麻醉或者全身麻醉后，根据骨折位置取平卧位将患侧膝关节屈曲外旋或者取侧卧位。止血安置后以腓骨头为标志选膝关节外侧稍后即沿膝关节水平线上约5cm处为切口，并沿患者二头肌腱前缘朝向远端切开，弧形跨越Gerdy结节到胫骨结节外侧1cm处延伸至远端于腓骨小头前方，且在腓骨前外侧切开约8cm。向膝前下锐性剥离其切口内贴筋膜，选择经前肌间隙为膝关节前外侧入路，该入路可充分显露膝关节外侧腔、胫骨外侧平台，并实施膝关节外侧半月板检查、修补与骨折复位内固定术。顺此切口向后沿筋膜潜行剥离充分暴露后外侧肌间隙，打开股二头肌后缘腓总神经表面的深筋膜，游离且保护腓总神经，牵拉股二头肌于外侧。将比目鱼肌的腓骨起点锐性分离后牵拉至内后侧，此过程要注意保护腓肠神经。在将胫骨平台充分暴露后，对后外侧塌陷骨折进行复位，复位后外侧骨折块以克氏针临时固定，平台复位后下方的空隙可使用人工骨或自体骨进行填充，同时根据骨折情况行斜“T、L”或“T并L”形支撑外侧钢板固定。将钢板预塑形置好后近端水平位置放入2枚松质骨螺钉，垂直于骨折块，钢板最远端由最远孔连续放入4枚皮质骨螺钉。其后使用C型臂X线机透视确认内侧或外侧柱力线恢复良好后，且在手术操作中应避免损伤胫前动、静脉，确认关节面恢复与内固定位置良好后，关闭外侧与后外侧关节囊，缝合切口。

3 术后康复

术后关节内负压引流48～72h，使用常规抗生素与止血药3d，膝关节进行外固定。早期患者进行股四头肌等长收缩训练，术后1周内使用膝关节功能训练机(CPM)进行膝关节运动，根据患者骨折类型制定康复训练计划。按照骨折损伤程度与X线片复查结果，术后2～3个月可扶拐行走，逐渐增加负重。

4 观测指标及疗效判定

观察两组患者的术中情况:手术时间、术中出血量、切口长度及术后住院时间;术后3d行膝关节正侧位X线检查对手术复位效果进行评价;术后3、6、12个月，末次随访的Rasmussen评分、膝关节功能(HSS)评分变化。

术后3d的X线复位效果评定标准:测量最大塌陷点距离关节基线的最大垂直距离，＜1mm为优，1～2mm为良，＜3mm为满意。

5 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件。计量资料以(¯x±s)表示，组间计量资料采用两组独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者术中术后情况比较

SchatzkerⅢ+Ⅳ组的手术时间、术中出血量均显著低于SchatzkerⅤ+Ⅵ组(P＜0.05)，两组患者的切口长度、住院时间、骨折愈合时间指标差异不显著(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的术中情况比较(¯x±s)

2 两组患者术后3d X线检查复位情况

两组患者的术后3d复位分布比较差异不显著(P＞0.05)，复位优良率SchatzkerⅢ+Ⅳ组96.43%，高于SchatzkerⅤ+Ⅵ组的90.62%，差异有统计学意义，但不显著(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的复位情况比较［n(%)］

3 两组患者术后随访中Rasmussen评分变化情况

SchatzkerⅢ+Ⅳ组与SchatzkerⅤ+Ⅵ组在术后3、6个月的Rasmussen评分差异不显著(P＞0.05)，但术后12个月、末次随访SchatzkerⅢ+Ⅳ组的Rasmussen评分显著优于SchatzkerⅤ+Ⅵ组(P＜0.05)，两组术后随着时间的延长Rasmussen评分逐渐增高，见表3。

表3 两组患者的术后Rasmussen评分变化(¯x±s)

4 两组患者术后不同时间的HSS评分变化

SchatzkerⅢ+Ⅳ组与SchatzkerⅤ+Ⅵ组在术后3、6个月的HSS评分差异不显著(P＞0.05)，但SchatzkerⅢ+Ⅳ组术后12个月、末次随访的HSS评分显著优于SchatzkerⅤ+Ⅵ组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后HSS评分变化(¯x±s)

5 两组患者末次随访的膝关节功能评定比较

SchatzkerⅢ+Ⅳ组末次随访的膝关节功能优良率为85.71%，高于SchatzkerⅤ+Ⅵ组的75%但差异不显著(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的末次随访膝关节功能比较

典型病例见图1。

图1 患者男性，38岁，车祸致胫骨后外侧平台塌陷骨折。a．术前的正侧位X线片;b．外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗后末次随访的X线片

讨 论

胫骨平台骨折属于临床上常见的骨折类型之一，占全身骨折的1%左右，老年患者中可达到10%［3］。研究显示［4］，胫骨平台骨折主要以外侧平台受累最为常见，部分患者会累及后外侧发生塌陷与劈裂，降低了患者的生活质量。由于胫骨平台后外侧骨折的位置偏后，且被腓骨遮挡，因此复位固定手术操作困难，且常会出现复位不到位或固定不稳定状况，严重影响了患者整个关节轴向稳定性与对线，阻碍了患者关节功能恢复，引发创伤性关节炎、关节不稳以及关节僵硬等术后并发症［5］。

胫骨后外侧平台塌陷骨折患者实施外后侧弧形切口双肌间隙入路术的临床特征主要包括［6－7］:(1)后侧入路支撑钢板直接复位固定，可以有效改善术后平台后方的生物力学稳定性，简化复位过程;(2)实施分离肌间隙，从内外侧腓肠肌间隙之间潜行剥离，充分暴露后侧平台，手术视野良好，可以清晰观察骨折冠状面结构，避免显露腘窝内重要血管神经，减少了术后膝关节后侧软组织粘连，减少对胫后血管神经损伤;(3)提供了较广阔的手术操作空间，操作更加方便，最大限度增加了手术复位与固定效果，避免了对非创伤部位组织的损伤，有利于骨折块解剖复位与坚强内固定;(4)对软组织损伤小，且最大限度保护了骨折断端的血运，对关节辅助结构的损伤较轻，有效提高患者术后的生活自理能力，改善膝关节功能，提高膝关节功能评分，降低术后并发症的发生率;(5)切口小可减少外界因素的刺激，减轻手术痛苦，患者早期可活动肢体并进行适当锻炼，改善关节局部的血液及关节液循环，加快关节功能恢复，降低关节僵硬粘连情况。Schatzker分型是临床医师对胫骨平台骨折分型的标准，且每增加一级则表示创伤越严重［8］。有研究认为［9］，Schatzker分型越高，临床预后效果越差。本文实验研究结果显示，SchatzkerⅢ+Ⅳ组的手术时间、术中出血量均显著低于SchatzkerⅤ+Ⅵ组(P＜0.05)，但两组患者的切口长度、住院时间、骨折愈合时间指标差异不显著(P＞0.05)，表明SchatzkerⅢ+Ⅳ型与SchatzkerⅤ+Ⅵ型相比手术操作更为简单，更容易恢复骨折位，提高手术成功率。本研究中，SchatzkerⅢ+Ⅳ组在术后12个月、末次随访的Rasmussen、HSS评分显著优于SchatzkerⅤ+Ⅵ组(P＜0.05);SchatzkerⅢ+Ⅳ组末次随访的膝关节功能优良率高于SchatzkerⅤ+Ⅵ组，但差异不显著(P＞0.05)，表明外后侧弧形切口双肌间隙入路手术治疗SchatzkerⅢ+Ⅳ型胫骨骨折的临床疗效显著性优越于Ⅴ+Ⅵ型患者，且具有更高的临床运用价值，这一结果与相关文献报道的数据相一致［10］。因此，笔者认为，临床上对于胫骨后外侧平台塌陷骨折患者的治疗，建议实施外后侧弧形切口双肌间隙入路手术，尤其是SchatzkerⅢ+Ⅳ型，骨折复位良好，且有效提高骨折治愈率，改善患者膝关节功能，提高患者生活质量。

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