李世平老师辨治胃脘痛经验

刘 挺

陕西省榆林市第二医院中医科(榆林719000)

李世平老师辨治胃脘痛经验

刘 挺

陕西省榆林市第二医院中医科(榆林719000)

目的：介绍李世平老师辨治胃脘痛 的治疗经验。方法：以胃脘痛的性质和规律为辨证要点，结合伴随症状、舌脉等因素分型论治，列举临床常见痞痛、暴痛、坠痛、隐痛四个证型为例选择方药，所选经验方分别为紫苏二陈汤，自拟寒痛方，补中益气汤，黄芪健中汤。结论：胃脘痛是各种胃病的主要临床症状，发生率高，疼痛的性质以“痞痛、暴痛、坠痛、隐痛”为常见，紫苏二陈汤，自拟寒痛方，补中益气汤，黄芪健中汤为治疗常见胃脘痛的有效方。

李世平主任医师从事中医工作五十多年，具有丰富的临床经验，尤其在各种胃病的诊治中积累了独到的见解和独特的方法。认为胃脘痛病因多端，症情复杂，为胃病的主要症状，若以常见类型论治，难以概括临床各类胃脘痛的因、症、脉、治，故主张以胃脘痛的性质和规律为辨证要点，结合伴随症状、舌脉等因素分型论治，屡获良效。现将老师在胃脘痛的辨治方面的理法方药介绍如下，以供同道临证参考。

1 痞 痛 胃脘痞满不适，时时作痛，食后更甚，痞甚痛亦甚，痞轻痛亦轻。若食物停于上脘，终日不化，或吸入之气聚于胃部长久不散，甚至胃脘隆起，按之似水声漉漉，为脾胃气机郁滞所致，治以调理中焦气机为主，多用辛香理气之品；若胃脘痞闷，攻撑作痛，痛及两胁，哎气得缓，脉弦者，为肝气横逆犯胃，药用香附、香橼、柴胡、佛手、青皮等调达肝气之品；若遇寒为甚，虽痞胀痛而喜温喜按者为寒邪犯于太阴，中焦阳气无力运行之故，宜用温散之品，如丁香、干姜、良姜、附子、桂枝、乌药之类；若痞痛而舌苔白厚黏腻，为痰湿停于中焦，宜用芳香辛燥之藿香、佩兰、苍术、半夏、木香、茯苓之类；若因食积而痞，嗳气食臭，加焦三仙、莱菔子、厚朴等行气、消导之品。总之，痞痛属气滞作痛，其特点是疼痛与痞胀同时出现，苏梗、枳壳、陈皮等行气宽中之药在所必用。慢性胃病多有嗳气、痞满等气机不畅的表现，病机表现为虚实夹杂，故还当扶正祛邪并举，扶正的同时，兼顾调理气机，治疗标实之症[1]；若疼痛较久较甚者，还可加入活血行气之品，如当归、延胡索、川楝子、五灵脂、乳香、没药等。老师常用经验方为紫苏二陈汤：对于中焦脾胃之痛，老师采用“治中焦如衡，非平不安”的法则，用药既不失之太薄，亦不过于厚重，因脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，故治用清泄，或攻下，或养阴生津等法，均需安护脾胃功能[1]。所以治疗时注重调理脾胃气机，以使脾升胃降，相因为用。

典型病例 周某，男，40岁，干部。1987年7月21日初诊：胃脘痛、返酸、嗳气十余年，时轻时重，经中西药配合治疗效果不明显。近七八年来，症状逐渐加重，疼痛持续不解，连及右胁及腰背，且吞酸嗳气，胃脘痞满。诊见面色红润光泽，形体肥胖，舌质红，舌苔薄而黄，脉弦滑有力。辨病：胃脘痛，辨证：肝气犯胃型，方药：柴胡疏肝散合五香丸加味：白芍、蒲公英各15g，柴胡12g，枳壳、甘草、香附、川芎、牵牛子、五灵脂、延胡索、川楝子各10g，青皮6g，黄连3g。10剂，水煎服。二诊：胃脘痛消失，舌质转淡红，脉转和缓，仍感纳差少食，心下时有痞满。证为肝气舒而胃气仍滞。方用紫苏二陈汤：茯苓15g，紫苏、陈皮、半夏、香附、乌药、枳壳、草蔻各10g，青皮、丁香各6g，5剂，水煎服。三诊：诸症消失，纳食明显增加。诊见舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。随访3年未复发。

2 暴 痛 胃脘突然痛不可忍，发无休止，辗转反侧，呻吟不迭，恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，手足厥逆。舌质淡，舌苔白腻，脉沉迟。此乃脾胃阳气素虚，寒邪直中，凝聚中焦，脉络收引拘急使然。其痛正如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒而痛。”病邪犯胃，或病久正伤，脾胃气机运行迟滞，郁结不通，势必造成营血运行失畅[2]。治以重剂辛热香燥之品，驱散阴寒，温运内阳，祛邪扶正。常用自拟寒痛方以行气、散寒、活血、止痛。此症为寒实症，用药不必有耗散之虑。另外食积也可引起胃脘暴痛，但必须有暴饮暴食史可询，且脉象弦滑而不沉，可资鉴别。食积者用吐法继以消导即可。而此类症侯常常反复发作，每次发作病情危重，只有医者有胆有识，守方治疗，才可治本。

典型病例 李某，男，44岁，工人。1997年12月9日初诊：胃脘痛反复发作5年，就诊前一天，突然剧烈疼痛，持续不解，胃脘胀满，泛吐清水。诊见面清肢冷，呻吟不止，舌质淡白，脉沉迟无力。证属寒邪凝滞中焦，胃络收引掬急。治宜大剂辛热之药，方可驱散阴寒之邪。方选寒痛方。附子、肉桂、干姜、党参、白术、炙甘草、木香、草豆蔻、苍术、陈皮、半夏、茯苓、山楂、香附、牵牛子、五灵脂、延胡索各10g，沉香5g。服1剂痛减，服2剂痛止，服9剂诸症皆除。随访3年未复发。

此外，老师认为胃脘暴痛除与寒邪直中关系密切外，还与肝气暴怒有关，需以行气之法着手治疗，曾治一青壮年男性患者，素无胃病，由于情志严重损伤，突然胃脘暴痛，痛不可抑，问其病因，患者拒诉。老师根据脉象辨证为气滞化火胃痛，急予丹栀逍遥散合金玲子散1剂，急煎服下，疼痛立刻缓解，再服，胃痛消失无复发。此乃肝胆脾胃同治之法，调理肝脾法，(即抑木扶土法；疏肝理气，以助脾健运，适宜于肝郁乘脾之肝脾不和证；平肝和胃，平肝利胆，以抑胃逆之气，适宜于肝气犯胃，胃气上逆之肝胃不和证[3]。

3 坠 痛 胃脘痛绵绵不休，空腹痛甚，得食稍缓，食后少倾又痛，兼胃部沉坠胀满感，站立及行走时症状加重，平卧时减轻。此类患者大多素体虚弱，形体消瘦，精神欠佳，或肠鸣泄泻，嗳气低频，或气短乏力，喜卧恶动。证乃脾胃气虚，升降失调，中气下陷。治当健脾养胃，益气升阳。方用补中益气汤加枳壳、延胡索等，兼以理气活血止痛。若舌红无苔，为胃阴亦虚，加木瓜、白芍、石斛、玉竹等养胃阴药。此型胃脘痛可见于西医之萎缩性胃炎，胃下垂等，中医辨病又似虚劳。治疗时，补气升阳，需防温燥伤阴，行气活血，需防耗散原气，益胃养阴需防滋腻碍脾。宜参合诸法，轻剂久服。待脾胃之气恢复则疼痛自消。“脾宜甘温，胃宜甘凉”，“治脾胃以升发脾阳为主”[4]。

典型病例 王某，女，59岁，干部。1987年7月22日初诊，胃脘沉坠疼痛反复发作6年，伴疲乏无力，气短懒言，腰膝酸软，喜平卧而不可久立，时肠鸣便汤。动则坠痛益甚，休息后减轻。诊见面色淡白少华，形体消瘦，舌淡苔白，脉细缓。初因其坠痛较甚，考虑气机郁滞偏甚，处以紫苏二陈汤加延胡索，服3剂后，诸症如故且气短乏力益甚，显系中气下陷，中气不足，无力运行使然。改用补中益气汤加味：炙黄芪15g,党参、白术、陈皮、木瓜、茯苓、醋白芍、炙甘草、紫苏各10g，红参、炙升麻、醋柴胡、丁香各5g、黄连3g。连服月余，诸症逐渐消失。诊见面色淡红有泽，精神转佳，舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓有力。遵循慢性胃病应以养为原则，“养”者，顾护胃气，健运脾土[4]。

4 隐 痛 胃痛隐隐，时作时止，时轻时重，喜温喜按，得食痛减，遇寒加重，时伴返酸，嗳气，口干口苦，乏力，腰膝酸软，大便稀，小便黄之症。面色淡白有光泽，四末欠温，精神欠佳，舌质暗淡，舌苔白滑，脉沉细无力。证属中焦虚寒，气血两虚，阳气无力温煦、气血不能充养脉络的不荣之痛。治宜温脾暖胃，补益中焦。方用黄芪健中汤加味，以健脾益气，温中止痛。脾胃虚寒型胃痛是临床常见的胃痛类型，患病率占到胃脘痛的30%左右。老师治疗胃脘隐隐作痛，主要以补为法。但有些病例由于“饮食自倍，肠胃乃伤”，生病起于过用，过则伤其正也，若贪爽口而避忌，则疾病潜生[5]，所以老师临床对于“过用伤正”、过食寒凉滋腻之物引起的脾胃虚寒症，主张采取先祛邪，后扶正的治疗方法，频频药症相合，获取满意疗效。

典型病例 魏某，男，62岁，干部。胃脘痛、饥饿甚，得食痛缓，喜温喜按，喜热饮，伴返酸、哎气、腹胀、纳差、口干口苦、时恶心、畏寒、疲乏、小便清长、大便时溏，反复发作30余年，经中西药配合治疗时有减轻，但未获愈。于1999年8月14日初诊：诊见面色淡红有泽，形体偏瘦，舌质胖大有齿痕，舌苔白腻，脉沉缓。辨病：胃脘痛；辨证：脾胃虚寒型；治则：温中散寒，和胃止痛；方药：炙黄芪、炒白芍、茯苓、乌贼骨各15g。香附、高良姜、半夏、陈皮、延胡索、川楝子、黄芩、白术、炒麦芽各10g，炙甘草6g，桂枝5g。5剂，水煎服。

二诊：服上述5剂药后诸症悉除，诊见舌质大小适中，舌两边齿痕变浅，舌质淡红，舌苔薄白，脉细有力。嘱停药观察。随访10年未复发。

[1] 谢西汉，潘林平，陈国成.健脾养胃为主治疗慢性胃病浅析[J].陕西中医，2012，33(4):507-508.

[2] 朱昱翎，白宇宁，姚乃礼.从“脾虚络阻毒损”认识胃癌前病变胃粘膜屏障损伤及其辨证思路[J]．中医杂志，2013，54(10)：817-819.

[3] 王 锦，陈秀芩.浅述肝胆与脾胃的关系及肝脾同治[J]．陕西中医，2012，33(2):203-204.

[4] 郭冠英．榆林百年医粹[M]．北京：中国中医药出版社，2014：13-148.

[5] 田雪芳， 陈泽涛，王振国，等.“胃喜为补”对临床的启示[J].中医杂志，2013,54(19):1708-1710.

(收稿2015-04-03；修回2015-05-07)

胃脘痛/中医药疗法 二陈汤/治疗应用 补中益气汤/治疗应用 黄芪健中汤/治疗应用

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.055