挂线疗法治疗肛瘘术式探析

陈 强 陈宝元

天津中医药大学(天津 300193)

挂线疗法治疗肛瘘术式探析

陈 强△陈宝元

天津中医药大学(天津 300193)

目的：通过临床实践，思考挂线疗法的临床意义，提出在系统认知肛周局部组织解剖的基础上，应选择性应用挂线疗法。方法：通过对手术术式分析、结合肛门直肠局部解剖，选择性地应用挂线疗法。结论：挂线疗法应针对性地应用，初步形成挂切结合的治疗模式。

肛瘘为肛肠外科的常见病和多发病，临床主要以肛门部反复破溃、流脓、瘙痒为特征，实质是直肠、肛管与皮肤相通的病理性窦道，大部分具有外口、窦道、内口等临床特征。根据瘘管与肛门直肠环的关系及瘘口的数目，肛瘘主要有单纯、复杂、高位、低位之分。历代医家对于肛瘘的治法各有千秋，但挂线疗法多为诸医家所用。古代的挂线术主要基于对于肛周组织解剖的模糊、不确定性认识，即对肛门局部内括约肌、外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌具体界定以及在肛门功能维护方面的作用认识不清，加之中医反对滥用针刀的固性思维局限，挂线治疗成了肛瘘治疗的不二之选，以致于在很长时期挂线疗法不能从真正治疗意义上做到有的放矢。随着现代医学对于肛门部局部解剖的细致、深入认识，传统所谓的“手术禁区”逐渐被打破。术者需充分了解挂线的意义与目的以及所挂组织包括那些肌层组织，减少滥用挂线的情况，对于局部解剖的理解也利于估计术后肛门功能恢复的程度。此外，传统的挂线开窗口往往面积较小，不利于最大程度的引流，与通畅引流的原则相悖。所以应继承和发挥传统挂线疗法的精髓，结合现代组织解剖学的理念，将挂线疗法与手术切开等治疗方式相结合，形成具有现代特色的挂切结合疗法。

肛瘘手术最重要的原则是在准确探寻内口的基础上，通畅引流。通过变高为低、变复为简、变曲为直等手术理念促使复杂肛瘘简单化。挂线治疗与手术一脉相承，密切配合。通过挂线引流，便于瘘管支管内容物引流、瘘管管壁充分暴露、坏死组织易于排出。挂线的作用机制主要包括慢勒割、引流、标记、异物刺激作用[1]，目前引流作用临床应用最为广泛。

随着现代医学对肛门内外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的准确界定及相应功能的深入认识，手术术式发生了相应的变化。高位肛瘘的内口多位于齿线，瘘管的顶端不代表内口，手术在准确探寻内口的基础上，只需旷置窦道的顶端，最大程度的保证创面引流通畅即可。内口至主管的组织以内括约肌、外括约肌皮下部、浅层部为主，且位于肛门直肠环以下，可以选择一次性切开，采用挂紧线治疗不具有多大的临床意义。对于窦道组织延及肛门内外括约肌间隙的半马蹄形肛瘘，主管切开，支管开窗挂浮线对口引流，在很大程度上缩短了创面愈合时间。笔者认为有必要选择性地应用挂线法，特别是挂线的慢勒割作用，具体如下：

浮紧配合法的演变，在治疗马蹄型肛瘘或高位复杂性肛瘘方面，既往以主管挂紧线的方式实现以线代刀，慢性勒割，支管开窗挂浮线引流。紧线切开了瘘管主管，但是紧线对于肛门内括约肌勒割时间较长，肛门部疼痛较剧烈且持续时间较长，严重影响患者的生活质量。通过局部组织解剖，若紧线所勒割的大部分组织为内括约肌下端、外括约肌皮下部、浅部，一次性切断上述组织对于肛门收缩功能以及肛管形态影响较小。所以窦道位于直肠环以下，未累及肛门直肠环的肛瘘可一次性切开。支管开窗挂浮线，充分引流残留在窦道的内容物。具体操作先以头部较钝的弯钳自外口探入，沿瘘管探寻窦道走形及内口位置，后马蹄形肛瘘多可探至窦道及肛缘6点外方向，于弯钳头部处，距肛缘5点或7点外约1cm做一放射状切口，规避对肛缘6点肛尾韧带的损伤，选择肛缘5点或7点，引流不畅的情况可于相对应的肛缘7点、5点开窗，保证创面引流通畅。手指探入，钝性分离破坏窦道内的纤维间隔，保证创面引流通畅，沿此窦道穿入皮筋挂浮线。如果开窗口至主灶的窦道弧度较大，不利于创面引流，弧度最大处再予以开窗挂浮线，实现变曲为直。继用弯钳自肛缘5点放射状切口探入，食指置于肛门内引导，弯钳于内口处探出，直接切开其皮肤及皮下组织(内括约肌、外括约肌皮下部、浅部)。既往手术探寻内口以银制的球头探针为主，质地较软，不易形成人为假道，限于目前临床钢制探针较多，柔韧性较差，多选用头部较钝的弯钳探寻内口，尽量减少人为内口形成的概率。

旷置挂线术的演变，其主要应用于高位复杂性肛瘘，临床这种肛瘘以直肠后间隙肛瘘居多，且直肠后间隙的肛瘘多与后马蹄形肛瘘相伴，形成了一个立体状的肛瘘。冠状面的后马蹄形肛瘘治疗同上述，位于直肠后间隙的肛瘘，多由肛缘5点或7点通向上方，术中应用刮匙对直肠环以上的管壁组织搔爬。在瘘道顶端的下方，即主管道的中下部，既往用球头探针人为造口，探针穿出后挂单股橡皮筋，其线上方的瘘道旷置。从解剖学上分析，内口应该在直肠肛管最薄弱之处，也就是齿线位置。上述探寻内口存在不确定性和盲目性，人为内口在一定程度上不符合真正内口的概念，未能完全破坏肛腺组织。鉴于手术成功的前提条件是准确探寻内口，减少人为内口形成的概率。以肛腺感染学说为指导，内口多位于齿线处，头部较钝的弯钳多自齿线处探出，直接切开肛门内括约肌及外括约肌的皮下部、浅部。对于旷置的窦道可采用倒“V”形，保证创面的通畅引流。这样既准确处理了内口，又在很大程度上保证了创面的充分引流。鉴于手术对于肛门直肠环未造成较大的损伤，术后肛门功能恢复较好。该术式基本上以低位切开，高位旷置为主。

隧道式拖线引流法[2]的再认识，该法是建立在内口、外口位置十分明确的基础上，采用肛瘘窦道切除术原理，从外口至内口剥离、切除窦道组织部分或整体，注意保护皮肤及皮下组织，将肛门内外括约肌的损伤降到最小，相当于隧道式切除窦道组织。窦道处理完毕后，挂10股7号丝线形成浮线，便于冲洗创面，冲洗过程中可牵拉丝线，充分暴露腔道，并将祛腐或生肌的药物放在丝线上，拖入瘘管内起到祛腐生肌的作用，10～14天后分批拆除丝线，肛周辅助棉垫加压，至瘘管闭合。该法保护了肛门内外括约肌，充分应用传统中医的垫棉法。但术前需要严格筛选手术适应症，有支管的肛瘘并不适合此术式，特别是马蹄形肛瘘。为了通畅引流，马蹄形肛瘘需要开窗，隧道式拖线引流容易造成对支管的遗漏，形成死腔，存在引流不畅的弊端。同时考虑肛门外括约肌皮下部及内括约肌下端对于肛门收缩以及肛门功能维护方面并不是起决定性的，直接切开主管在一定程度上便于观察有无支管，同时敞开的创面利于引流及肉芽生长。

无论挂线疗法如何演变，主要目的在祛除瘘管的同时，保护肛门部括约肌的完整，保证术后肛门功能的恢复。美国结直肠协会肛瘘诊治指南提出[3-4]：肛瘘治疗时应权衡括约肌切断的程度、术后的治愈率和功能损伤程度，而不应一味强调彻底性。西医学者亦提出“带瘘生存”的观点，即切开肛瘘的两头，旷置中间的“非全切开”手术方式[5]。上述术式及理念在很大程度上保护了肛门部括约肌的完整性，但瘘性组织祛除不完全，具有支管的复杂性肛瘘窦道存留概率较大，不能有效的根治。所以对于肛门功能的保护须建立在术前应充分了解肛瘘走向及其与肛门直肠环之间的关系，充分认识挂线的临床价值与局限性，发挥挂切结合手术治疗的临床特点，在保护肛门功能的前提条件下，实现一次性根治。盲目地追求功能上的保护，在一定程度上反倒不利于降低术后复发率。

[1] Hammond TM,Knowles C H,Porrett T，et al.The snug seton:short and medium term results of slow fistulotomy for idiopathic anal fistula [J].Colorectal Dis,2012,8(4)：328.

[2] 董青军.隧道式拖线术治疗低位复杂性肛瘘的多中心临床研究[J].上海中医药大学学报，2013，11(6)：43.

[3] McCourtney JS，Finlay IG． Setons in the surgical management of fistula in ano[J]． Br J Surg，2013，82(4) :448-452．

[4] Lunniss PJ，Kamm MA，Phillips RK． Factors affecting continence after surgery for anal fistula[J]． Br J Surg，2014，81 (9) :1382-1385．

[5] Whiteford MH,Kilkenny J,hyman N,et al.practice for the Treatment of Perianaabscess and Fistual-in-Ano(Revised)[J].Dis Colon Rectum，2012，48(7)：1337-1342.

(收稿2014-11-19；修回2015-02-03)

△陕西省中医医院(西安 710003)

中医肛肠手术 切开挂线疗法

R657.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.052