《内经》风湿病病因病机探析

徐鹏刚 任宝娣 王素芝 西安市第五医院（西安710082）

中医风湿病，习惯又称为痹证或痹病，是由风寒湿三邪杂至，导致气血凝滞、经络闭阻不通的一类疾病。在《黄帝内经》中有大量有关风湿病的记载，《内经》称风湿病为“痹”，主要见于《素问·痹论》、《灵枢·周痹》以及其它篇章，对风湿病的病因、病机、分类、临床表现、转归和预后等方面有较详尽的论述，为中医风湿病理论奠定了基础，尤其是病因病机的理论对当今中医风湿病临床仍有重要的指导意义。

1 病 因 《内经》强调内因与外因共同作用导致发病。风湿病的发生既有外邪侵袭的外因，又有正气不足、营卫失调的内因。

1.1 外邪侵袭 《内经》认为风寒湿邪侵袭是风湿病发生的外因。《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”明确指出风寒湿外邪杂至，共同作用，侵袭人体，是风湿病发病的条件，是外因，没有风寒湿邪侵袭，就不会患风湿病。如果适逢人体正气虚弱，营卫气血不足等内因，就会发病，合而为痹。这为风湿病的预防提供了思路，未病先防，预防该病，要做到“虚邪贼风，避之有时”，平时要注意保暖，预防感冒，避风寒湿邪。“痹者，各以其时而重感于风寒湿之气也”《素问·痹论》，患病以后，为防止疾病加重，就要避免风寒湿邪反复侵袭而导致疾病由浅入深，由表入里，逐渐加重，而成顽疾。邪气盛则实，实则泻之，针对外邪侵袭，治疗应祛除侵入之外邪，采用祛风散寒除湿之法治之，临床可随证选用麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤、小续命汤、五痹汤等。

1.2 正气不足 1.2.1营卫失调：营卫失调是风湿病发生的重要内在病理基础。《内经》认为“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿之气合，故不为病”（《素问·痹论》），就从痹病的发生以及治疗方面论述了风湿病与营卫之气的密切关系。若营卫功能正常，则风寒湿邪不能侵入，就不会发生风湿病；如果因饮食劳倦，营卫失调或虚损，风寒湿邪乘虚侵袭，就会发为风湿病。即使发病，营卫二气调和，运行正常，痹病易愈。这为调和营卫法治疗风湿病提供了理论依据，后世张仲景桂枝芍药知母汤治疗风湿历节病，即以调和营卫为基本法则。另一反面，这也为预防风湿病的发生提供了思路。“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，预防本病发生就要强身健体，经常参加体育锻炼，增强体质，提高人体抵抗力，也可以服用玉屏风散类方益气实卫固表抵御外邪侵袭。

1.2.2 脏腑精气失常：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”（《素问·痹论》）。五脏精气平静则神藏，若躁动紊乱、失常，则神气消亡。也就是说，五脏精气失常，风寒湿邪气侵袭，乘虚而入，内外合邪，五脏之气淫乱，就会发生五脏痹病。即原文所说：“淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。”

“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》）。饮食不节，肠胃损伤，邪气乘虚痹阻于肠胃，而成肠胃痹。“食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也”。强调了六腑痹产生的病因，主要是因饮食居处不当，使人体正气受伤，六腑功能受损，风寒湿邪气乘虚，循俞而入，循经入腑，发为六腑痹。可见，五脏六腑之气受伤，紊乱失常，正气不足是风湿病发生的内因之一。治疗应着眼于调理脏腑，恢复其正常功能，不可专于祛邪而徒伤正气。临床常选用独活寄生汤、三痹汤等扶正祛邪兼顾的方剂治疗。

2 病 机 2.1 邪气痹阻 清代张志聪认为［1］：“痹者，闭也，邪痹而为痛也”。风寒湿之邪侵袭，气机痹阻，不通则痛。风寒湿三气杂至，感受三种邪气的比重不同，其邪气性质有差异，所以病机不同。风为阳邪，善行而数变，风邪盛，关节疼痛游走不定，“风气胜者为行痹”；寒为阴邪，其性凝滞，“逢寒则急”，感寒后经脉拘挛，气血不通，故疼痛较重，“寒气胜者为痛痹”；湿为阴邪，湿性重浊黏腻，湿邪盛，就会表现为肢体重着，“湿气胜者为著痹”。

2.2 郁而化热，热邪内生 因患者素体不同，风寒湿邪侵袭后病机演变不同，病性不同。风湿病表现发热的是由于患者素体阳气偏盛，“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”可见《内经》认为，热痹是因患者为阳热体质，风寒湿痹阻，邪气较重，阳气较盛，邪正交争，郁而从阳化热，可表现为发热、关节红肿热痛等症。临床因其病邪兼夹不同，可表现为邪郁化热、寒热错杂、热邪炽盛、湿热痹阻等证，临床可根据证候表现辨证选用九味羌活汤、桂枝芍药知母汤、白虎加术汤、二妙类方、宣痹汤等。

2.3 瘀血阻络 风寒湿之邪侵袭，经脉气机痹阻，气血运行不畅，不通则痛。痹久成瘀，血液瘀滞，瘀血就会逐渐形成，痹阻于经络、关节、筋骨、脏腑，导致疾病缠绵难愈。针对瘀血痹阻，《内经》采用祛瘀通经之法。如《灵枢·寿夭刚柔》中说：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”。提示久痹难愈，瘀血形成，治疗应刺络放血，去其瘀血。《灵枢·周痹》记载：“刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之。其瘈坚转引而行之。”已经应用了活血祛瘀治法来治疗风湿病，只是当时主要采用针刺法来实施。至清代叶天士在《临证指南医案·卷七·诸痛》中指出［2］：“久痛必入络，气血不行。”对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用毒性药剔络搜风对临床有重要指导意义。清代王清任《医林改错》中提出［3］“痹症有瘀血说”，创立身痛逐瘀汤治疗风湿病，对后世影响巨大，仍是目前风湿病临床常用方剂之一。

2.4 痰浊形成 《灵枢·周痹》所说“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”风寒湿邪气痹阻于外分肉间，气机不畅，津液郁滞，痹久而变生痰浊，得寒则病情加重，得热则轻。针对痰浊当遵仲景“病痰饮者当以温药和之”的原则，临床常用小活络丹、二陈汤类方加制南星、白芥子、白僵蚕等药物治疗。

《临证指南医案·卷七·痹》指出［2］：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。”物痰和瘀。基于此认识，后世对于兼见痰瘀互结证者采取痰瘀同治，应用活血祛瘀、化痰通络法治疗，常用桃红四物汤合二陈汤类方治疗本证。

2.5 脏腑内伤 风湿病经久不愈，内传入里，痹阻于脏腑，导致脏腑内伤，功能失常。“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍其合也。”《素问·痹论》列举了五脏痹及六腑痹临床表现。病邪入里，损伤五脏。痹阻于肺，可致肺主气司呼吸功能障碍，主要表现为肺失宣降功能障碍，表现为胸闷、气短、咳嗽、气喘等症。临床常见风湿病如类风湿关节炎、原发性干燥综合征、皮肌炎、肌炎、硬皮病等常常累及肺脏，属可出现中医肺痹证候。痹阻于心，可致心主血脉功能障碍，出现心烦、心悸、气喘、胸闷、脉结代等症。风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等风湿免疫性疾病累及心脏时可出现中医心痹证候。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，主肌肉和四肢，脾痹可出现四肢疲乏，倦怠无力，饮食减少，腹胀纳呆，肌肉消瘦等症，风湿免疫性疾病合并消化道损害时常可出现中医脾痹证候。肝主疏泄和气机，肝藏血主筋，风湿免疫性疾病出现神经精神症状，合并肝脏损害时，可出现中医肝痹证候。肾为后天之本，主藏精，主骨生髓，风湿免疫性疾病大多累及骨与关节，或失治或误治，疾病后期形成肾痹的临床表现：腹胀，尻以代踵，足挛不伸，脊以代头，伛偻不直。强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、骨质疏松症等风湿性疾病治疗不及时或不得力，后期可出现肾痹证候。肝主筋、肾主骨、脾主肌肉四肢，风湿病脏腑内伤主要表现为肝脾肾亏损。所以治疗主要从肝脾肾入手，调理脏腑功能，扶正固本，调补阴阳气血治疗风湿病。后世有主张用五积散治疗五脏痹。

［1］ 清·张志聪.黄帝内经素问集注［M］.北京：学苑出版社，2011：369.

［2］ 清·叶天士.临证指南医案［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：615.

［3］ 清·王清任.医林改错［M］.天津：天津科学技术出版社.1999：53.