游离包皮内板尿道成形术治疗重度先天性单纯阴茎下弯畸形的效果观察

吴尔岸，银河，何庆华，张然昆

(柳州医学高等专科学校第一附属医院，广西柳州545002)

先天性单纯阴茎下弯畸形是一种尿道外口位置正常、不合并尿道下裂、阴茎向腹侧异常弯曲的先天性疾病，在新生儿中的发生率约为1/4 400［1］，是极为少见的先天性尿道疾病。重度阴茎下弯畸形成年患者表现为排尿异常、痛性勃起、性交困难，甚至影响生育、出现心理问题，手术是该病惟一的治疗手段。本研究中，我们采用游离包皮内板尿道成形术治疗重度先天性单纯阴茎下弯畸形患者，取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年7月～2013年10月我院共收治9例重度先天性单纯阴茎下弯畸形患者，年龄2.5～22岁、中位年龄4岁。就诊原因:8例幼儿阴茎下弯明显，尿线不能射向前方;1例成人阴茎勃起疼痛，性交困难。患者均无排尿困难，且未行手术治疗。

1.2 治疗方法 入院后详细检查包皮情况，术前对形成包皮垢者清除包皮垢，对包皮内板与阴茎头、冠状沟粘连者松解内板粘连，局部使用安尔碘液处理2～3 d。手术采用全麻或连续硬膜外麻醉，先在阴茎头端缝一牵引丝线，将阴茎牵拉向腹壁，用稀释安尔碘液冲洗尿道，再置入红色尿管临时支撑尿道。沿冠状沟0.5～0.8cm作环行切口，阴茎腹侧纵形切开阴茎皮肤至阴茎根部，显露尿道，将尿道周围疤痕、纤维组织完全清除。将尿道海绵体从阴茎海绵体的浅沟中完全游离出来，直达尿道球部后方，此时多见远端尿道异常，尿道海绵体少，尿道呈膜状。由于尿道过短牵拉阴茎致阴茎下弯仍未能完全矫直，阴茎勃起实验后严重者屈曲角度近60°。在尿道远端离断尿道后阴茎方能完全伸直，视患者包皮内板情况，可将异常的膜状尿道切除，然后测量尿道缺损长度，并裁取相应长度的包皮内板作为尿道成形材料，裁取包皮内板前，经水压分离，仅裁取无皮下结缔组织和血管网的包皮内板，然后以多孔硅胶管为支撑将包皮内板皮肤面向内边缘连续缝合成一皮管，将此皮管与尿道缺损两端分别端端吻合。硅胶管置入深度超过近端吻合口但未达膀胱，尿道应紧贴阴茎海绵体沟并缝合数针固定，在阴茎头处将硅胶管用丝线固定，包皮整形后缝合切口，从多孔硅胶管内置入小儿胃管，胃管超过尿道吻合口达膀胱内引流尿液。术后经验性使用静脉抗生素3～5 d。术后第2天起使用0.25%氯霉素滴眼液进行尿道低压冲洗，3次/d，连续1周后拔出胃管、保留尿道支架管，患者自主排尿。带尿道支架管出院，待其自然排出脱落。支架管脱落后即返院行尿道扩张，1次/周，共3次。手术成功标准:阴茎下弯完全矫直，尿道外口正位、无尿瘘、无尿道狭窄，成年后能正常性交。

2 结果

所有患者阴茎下弯完全矫直，外观满意，不损失原有阴茎长度，未出现排尿困难及尿道狭窄症状。1例术后出现阴茎血肿，经穿刺抽液、加压包扎、换药处理后恢复;1例术后因局部感染出现尿瘘，经再次手术尿瘘修补治愈。术后随访1～3年，8例患儿阴茎均能正常发育、尿瘘，无尿道狭窄;1例成人患者术后能正常性交。

3 讨论

先天性单纯性阴茎下弯畸形的发病机制至今尚未清楚，多认为是发育异常所致。在正常的胚胎发育过程中，胎儿阴茎要经历一个先向腹侧屈曲、然后再自然伸直的过程;在此过程中，起关键作用的是睾酮和5-羟色胺还原酶，若以上两种激素缺乏或作用不足，就容易导致各种阴茎畸形［4］。Devine 等［5］根据尿道周围组织缺损程度将其分为三种类型:Ⅰ型尿道仅有一层黏膜，周围仅有一些纤维组织，缺乏海绵体、阴茎筋膜及肉膜组织;Ⅱ型尿道黏膜完整，周围有尿道海绵体，但缺乏阴茎筋膜及肉膜组织;Ⅲ型尿道黏膜尿道海绵体阴茎筋膜均完整，但缺乏肉膜组织。本文9例患者，虽然尿道外口均位于阴茎头顶端，但其远端尿道仍缺乏尿道海绵体，呈膜状尿道，阴茎下弯明显，属于上述Ⅰ型。

对于严重的Ⅰ型阴茎下弯畸形，目前多采用尿道离断、尿道成形术进行治疗。尿道成形的材料很多，包括口腔黏膜、膀胱黏膜、阴茎皮肤及包皮、睾丸鞘膜、结肠黏膜等［6］，上述材料各有优缺点。从胚胎发育及解剖部位看，包皮与尿道最接近［7］，且具有容易成活、伸展性强、柔软、不易形成瘢痕收缩、无毛发生长、取材方便，便于设计和修剪等优点。国内学者认为，包皮内板具有皮肤薄、血供丰富、易成活、弹性好、不易挛缩、无毛及不会形成尿道结石、耐尿液刺激等优点，已成为尿道的首选游离代替物［8］。徐哲等［9］报道，用游离包皮内板尿道成形术治疗580例先天性尿道狭窄患者，手术总成功率为81.7%，与膀胱黏膜、阴囊中隔皮瓣等手术尿道成形法比较，该方案具有阴茎外观满意、术后恢复快、尿瘘及尿道狭窄等并发症少等优点。但仅有少数阴茎背侧包皮很充裕的年长患儿可取到6～8cm长，部分尿道缺损较长或阴茎背侧包皮内板较少者无法单独使用游离包皮内板行尿道成形术。王胜义等［10］认为，在治疗阴茎下弯畸形患者中，横断尿道充分伸直阴茎后用游离包皮内板作为尿道成形材料能有效防止阴茎长度丢失，而采用阴茎背侧白膜切除的手术方式容易引起阴茎长度丢失。

本研究对9例重度先天性单纯阴茎下弯患者采取阴茎脱套后完全清除尿道周围疤痕、纤维组织，将尿道海绵体从阴茎海绵体的浅沟中完全游离出来，直达尿道球部后方，离断尿道、用游离包皮内板连续缝合成一皮管与尿道缺损两端分别端端吻合的手术方法，取得较好的疗效。该手术成功的关键在于:①术前清除包皮垢、松解包皮内板与阴茎头粘连，局部用安尔碘消毒处理，减少感染机会。②术中将阴茎脱套至根部，完全清除尿道周围疤痕、纤维组织;将尿道海绵体从阴茎海绵体的浅沟中完全游离出来，直达尿道球部后方，离断尿道。③采用水压分离法配合显微组织剪去除皮下结缔组织和血管网;内板宽度宜在1.8～2.0cm，长度应以阴茎人工勃起后尿道缺损长度为准，另可视患者包皮内板情况，将异常的膜状尿道部分或全部切除。④成形尿道应连续外翻缝合;缝合边缘不宜正对皮肤;与正常尿道斜行吻合，减少尿道狭窄的发生。⑤术后第2天起用氯霉素滴眼液从多孔硅胶管中进行尿道低压冲洗，减少感染。⑥术后使用专用的弹力绑带包扎，松紧度适中，过紧可致阴茎缺血，过松可致阴茎水肿、血肿，均影响术后恢复。本文1例患者术后包扎过松出现阴茎血肿，经及时穿刺抽液、加压包扎后好转，未出现严重并发症。

综上所述，游离包皮内板尿道成形术具有手术成功率高、阴茎矫形满意、不损失阴茎长度、术后尿道狭窄和尿瘘并发症少等优点，在重度先天性单纯阴茎下弯畸形的治疗中具有较高的临床应用价值。

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［10］王胜义，陈勇，麦继昌.游离包皮内板治疗不伴尿道下裂的阴茎下弯［J］.临床医学，2013，33(5):42-43.