胆囊切除术对患者血清白蛋白的影响及临床意义

何雨 程艳 汤华军

(1 江安县人民医院胃肠外科 四川 江安 644200;2泸州医学院:附属医院手术室、人体解剖学教研室 四川 泸州 646000)

胆囊炎症、结石、息肉、肿瘤等疾病属于临床常见疾病，其治疗方法除内科保守治疗外，最常用的是外科进行胆囊切除术治疗，可以通过顺行或逆行剥离两种术式，随着显微外科的发展和推广，采用微创腔镜手术的比例逐渐上升，治疗效果和预后也得以改善，除了技术和设备改进带来的优势外，还有病人自身综合的健康状况对治疗也起到至关重要的作用，其中病人血清中白蛋白对机体内源性与外源性物质的运输，维持血液胶体渗透压，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能有着重要的影响，本文拟通过对临床胆囊切除术患者体内血清白蛋白的变化，以及病人住院时间的长短进行测定，进而探讨胆囊切除术对血清白蛋白的影响及临床意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2013年12月本科收治的胆囊切除术患者80例，男性42例，年龄(44.52 ± 10.57)岁，女性38例，年龄(46.53 ±11.36)岁。有严重心脑血管合并症患者、有严重代谢性疾病如甲亢、糖尿病、肝炎等不纳入研究，男性采用微创小切口手术33例占78.57%，女性采用微创小切口手术30例占78.95%。选择80 名体检健康的普通人群的血清白蛋白设为对照组。

1.2 方法

1.2.1 对80例胆囊切除术患者，在术前和术后分别检测血清白蛋白的浓度。

1.2.2 选择80 名体检健康的普通人作为对照组，检测其血清白蛋白浓度，取均数和标准差为参照数据。

1.2.3 比较患者术前与术后血清白蛋白的差异;分析血清白蛋白与住院时间的关系。

1.3 统计学处理

2.结果

2.1 正常对照人群血清白蛋白为(42.17 ±4.32)g/L，胆囊切除术患者术前血清白蛋白为(32.75 ±3.28)g/L，胆囊切除术患者术后血清白蛋白为(26.39 ±3.56)g/L。正常对照组血清白蛋白高于胆囊切除术患者术前水平，差异有统计学意义(P ＜0.05)。胆囊切除术患者术前血清白蛋白高于胆囊切除术患者术后血清白蛋白水平，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 胆囊切除术患者术前、术后血清白蛋白与对照组比较(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

表1 胆囊切除术患者术前、术后血清白蛋白与对照组比较(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

t1 术前组与对照组比较;t2 术后组与术前组比较

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2.2 血清白蛋白下降程度与住院时间的关系，根据血清白蛋白下降程度分轻度≥27g/L;中度25－27g/L;重度≤25g/L。相应住院时间为轻度(4.47 ±2.91);中度(5.83 ±2.85);重度(6.76 ±3.28)天，差异有统计学意义，见表2。

表2 患者血清白蛋白下降程度与住院时间的关系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

表2 患者血清白蛋白下降程度与住院时间的关系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

t1 中度与轻度住院时间比较;t2 重度与中度住院时间比较

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3.讨论

白蛋白(Serum albumin，ALB )在机体内主要由肝脏合成，是参与构成人体血浆蛋白的主要成分。人血清白蛋白是由585 个氨基酸组成的单链蛋白质，分子量为67kDa。成熟的人血清白蛋白是一个心形分子，由3 个结构相似的α－螺旋结构域组成。不同来源的血清白蛋白的氨基酸序列及其空间结构非常保守，它具有结合和运输内源性与外源性物质，维持血液胶体渗透压，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能。有学者研究发现，某些手术或重症患者可出现血清白蛋白水平下降，并且其变化程度与病情的预后相关［1－3］。低白蛋白血症也被认为是营养不良－炎症反应综合征的标志［4］。因此，研究胆囊手术前后血清白蛋白水平的变化并探讨对住院时间的影响，对认识胆囊手术患者围手术期的病情和临床术前术后治疗指导具有重要的意义。本实验结果显示，胆囊手术患者术前血清白蛋白水平明显低于正常人;手术后血清白蛋白水平进一步下降。临床血清白蛋白下降产生的主要原因包括:①感染、创伤、休克和慢性病等引起胃肠功能紊乱.对氮类物质的摄入和吸收减少。②缺氧和感染中毒环境下，肝脏合成白蛋白功能下降。③重症应激状态下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能。④麻醉与手术应激状态下，全身毛细血管通透性增加，大量白蛋白向血管外渗漏。⑤手术出血致白蛋白随血浆丢失。血清白蛋白水平下降与患者年龄、术中出血量和手术时间等因素无明显的相关性，白蛋白水平下降一般非单因素引起，而是多个因素的综合作用的结果［5－7］。

胆囊切除术是临床胆道外科常用的手术。分为由胆囊管开始进行的顺行性切除和由胆囊底部开始的逆行性切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。如今大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术，腹腔镜胆囊切除术简单便捷在临床广泛采用。进行胆囊切除的患者多数是结石症引起，也包括急性炎症、胆总管显著扩张或梗阻性疾病。这些病症对胆汁的产生和排送造成不同程度的影响，胆汁是由水、胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等成份组成。胆汁的作用主要是胆盐的作用。胆盐、胆固醇和卵磷脂等均可作为乳化剂降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，从而增加胰脂肪酶的作用面积，有利于脂肪的消化;胆盐可与脂肪酸甘油一酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。并能促进脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)的吸收。在十二指肠中胆汁可中和一部分胃酸。当胆道被阻塞，胆汁不能进入十二指肠时，脂肪的消化和吸收就会发生障碍，可引起脂肪痢。胆盐能抑制结肠对钠和水的吸收，如果小肠吸收胆盐发生障碍，大量胆盐进入结肠，常引起水泻。胆汁能刺激肠管运动，故胆汁缺乏，会引起肠管运动减弱，使食物积滞在肠内。在这些综合因素的影响下胆囊切除术患者术前不同程度出现消化吸收功能障碍，蛋白质合成减少，使血清白蛋白比正常人有明显的下降。

已有研究证实手术应激状态下，全身毛细血管通透性增加，白蛋白更容易循着高的浓度差梯度向血管外渗漏［8－9］。低白蛋白血症广泛存在于手术和重症患者中，本研究显示血清白蛋白下降程度与患者住院时间呈正相关，是影响患者预后重要原因，对手术和重症患者围手术期低白蛋白血症的防治极其重要。尽管学者们对手术和危重病人补充外源性白蛋白有不同的看法［10］，但从白蛋白已明确的生理功能，包括维持胶体渗透压和结合运输功能，以及最近的多个前瞻性、大型临床试验来看［7－11］，我们认为，对手术后严重低白蛋白的患者予适量的替代治疗是可取的。其他有益的干预措施也值得考虑［12］。当然，对原发病的治疗无论什么时候都应放在首位。综上所述，我们认为，胆囊切除术患者出现低白蛋白血症概率较大，手术可致患者血清白蛋白进一步下降，应激状态下白蛋白的血管外渗漏可能是其主要原因;血清白蛋白可作为估计病情预后的指标。加强对大手术重症患者低白蛋白血症的防治具有重要的意义。

［1］ Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):47－476.

［2］ Feroci F，Lenzi E，Baraghini M，et a1.Fast－track surgery in real life:how patient factors influence outcomes and compliance with all enhanced recovery clinical pathway after colorectal surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(3):259－265.

［3］ 袁锡裕，叶根榕，黎曙练，等.胃肠手术后血清白蛋白浓度的影响与预测因素［J］.中国医学创新，2014，11(3):21－23.

［4］ 毛一雷，桑新亭，杨志英，等.肝脏手术后病人白蛋白临床应用研究［J］.中国实用外科杂志，2007，27(8):616－618.

［5］ 陈之明，蔡祥静.甘露醇联合小剂量人血白蛋白治疗大面积脑梗死的临床观察［J］.中国医学创新，2010，7(28):58－59.

［6］ 张奕秉，黄胡萍，孙娟，等.血清甘油三酯和白蛋白水平与急性胰腺炎严重程度的相关性研究［J］.中国医学创新，2010，7(5):12－14.

［7］ 李维勤，王新颖，朱虹，等.严重感染患者血清白蛋白分解和分布动力学研究［J］.中华外科杂志，2003，41(6):423－426.

［8］ 曹富民，仝瑞峰.胸外科癌症患者围术期低蛋白血症分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(4):447－448.

［9］ 沈小健，杨淑雅.前白蛋白、C－反应蛋白及白细胞检测在诊断小儿哮喘合并感染中的应用分析［J］.中国医学创新，2011，8(21):60－61.

［10］ 樊大明.胰十二指肠切除术后血清白蛋白水平对患者早期恢复的影响［J］.肝 胆胰外科杂志，2013，25(4):334－335.

［11］ 莫双阳.外科重症监护病房患者血清白蛋白与预后的关系研究［J］.中国肝脏病杂志(电子版)，2012，4(3):16－18.

［12］ 郭二伟.卡维地洛与缬沙坦在改善老年糖尿病合并高血压尿白蛋白中的作用［J］.中国医学创新，2012，9(15):13－14.