血液吸附技术在危重症患者中的应用*

李天泉 综述，陈 维 审校

(重庆医科大学附属第一医院綦江医院/重庆市綦江区人民医院：1.重症医学科；2.眼科 401420)



血液吸附技术在危重症患者中的应用*

李天泉1综述，陈 维2△审校

(重庆医科大学附属第一医院綦江医院/重庆市綦江区人民医院：1.重症医学科；2.眼科 401420)

血液吸附技术； 危重症； 效果； 治疗

随着生物材料的不断发展和血液净化设备的不断改进，血液净化技术正飞速发展，更加多样化，在临床上应用也越来越广泛[1]。1982年美国FDA批准连续动静脉血液滤过(CAVH)可在重症监护病房(ICU)应用，从而相继衍生出更多血液净化方式，并应用于非肾脏病领域。1998年Tetta等[2]提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，该研究表明连续性血浆滤过吸附通过增加对炎性介质和细胞因子的清除率，调整内环境平衡[3]。2001年，有研究者将分子吸附再循环系统(MARS)这种新型治疗模式应用于肝功能衰竭的临床治疗。虽然已有研究表明对CRRT的认可[4-5]，然而CRRT并不是万能的血液净化方式，当遇到大分子溶质及蛋白结合率高的溶质时，CRRT会丧失威力[1]。同时，有研究表明炎性介质和细胞因子的清除是对流与吸附共同的作用[6]，也有研究认为是由于透析膜的吸附作用进行清除，而不是依赖膜的物质转运[7]。谢红浪等[8]观察发现，采用聚酰胺膜的FH66D型血滤器进行持续静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗能有效清除肿瘤抑制因子(TNF)，检测血液中的TNF水平显著下降，白细胞介素(IL)-1β、IL-8水平都有下降，但差异不显著。然而以上细胞因子均未在超滤液中检测出来，说明主要是吸附作用清除了TNF。CVVH(AN69膜)也是利用膜的吸附作用来清除循环中细胞因子，但是需要吸附必须与对流结合才能充分发挥吸附性能。众多研究表明，连续性血液滤过对细胞因子的清除依附于膜材料的吸附作用，然而吸附会很快达到饱和，清除效率有限。因此越来越多的学者提出将吸附技术与其他血液净化方式联合应用，即采用将不同血液净化技术组合或结合在一起的集成技术[1]，主要是通过结合血液净化的三大基本理论，即弥散、对流和吸附，改变单纯的血液透析，开展更多血液净化的模式，不仅可以清除炎性介质和细胞因子，弱化炎性反应，调节免疫状态，稳定内环境，还可以给患者提供营养治疗空间，对多个脏器功能进行支持，从而使其功能由简单的肾脏替代功能成了多器官功能支持与生命的维持[5,9]。吸附技术也成为了危重症领域不可或缺的一种治疗手段。

1 血液吸附与中毒

药物或毒物中毒在我国城乡十大疾病死因中占第5位[10]。自20世纪70年代起，临床便开始使用血液灌流技术(HP)进行中毒的救治，作为血液吸附技术的代表，HP已经成为救治药物或毒物中毒患者的首选治疗方式，特别是无特效解毒剂的毒物或药物，内科治疗难以奏效时，在常规治疗方法的基础上，应尽早行血液灌流。临床上许多学者使用单纯HP或联合其他血液净化方式治疗急性毒物、药物中毒，如有机磷农药、杀鼠剂、除草剂、动植物生物毒等急性重度中毒，都取得了令人满意的疗效。2010版的《血液净化标准操作规程》中也明确了HP的首要适应证便是急性药物或毒物中毒[11]。

陈芝[12]在对血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究中得到结论：HP通过吸附作用能有效清除体内毒物，但是对不同的药物清除效果有差异。HP可缩短患者症状持续的时间及病程，同时提高急性重度中毒患者的生存率。灌流器对毒鼠强的吸附随血中毒物浓度的增加而增加，并多次HP治疗可能达到提高治疗效果的目的。马万宇[13]提出HP技术可通过建立体外循环来进行血液清理，是一种针对性强的治疗方式。HP联合常规治疗方式抢救治疗急性重度药物及毒物中毒患者具有较高的治疗效率和治疗效果，有效缩短了患者的昏迷时间与住院治疗时间，临床治疗总有效率较高，保障了患者的生存质量，具有临床推广应用的价值。

对于有机磷中毒患者，HP能迅速、有效地清除患者体内的毒物，从而缩短患者昏迷苏醒的时间，同时胆碱酯酶活力恢复时间也明显缩短、阿托品的用量减少，并发症也得到防治，缩短病程，最终提高重度有机磷中毒患者的生存率[14-15]。还有学者认为应用树脂吸附HP治疗急性重度有机磷中毒疗效好且不良反应较少[16]。应用血液透析(HD)联合HP技术抢救急性重度有机磷中毒能更加快速有效地清除存在于体循环中的毒物，还可以清除炎性介质，阻断恶性循环，预防多器官功能障碍综合征(MODS)，能明显提高生存率，改善预后[17]。

就连在病死率极高的百草枯中毒救治中，HP也起到了重要作用。Shi等[18]监测HP治疗急性百草枯中毒时的血浆百草枯浓度得出结果：当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流(HA230)能有效地清除患者血浆中的毒素；随着血液灌流治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低。反复的HP治疗能有效地抑制反跳现象。郭利涛等[19-20]的临床研究表明：HP是治疗百草枯中毒的有效方法，“3-2-1-1”的灌流方案对百草枯中毒疗效肯定，联合甲泼尼龙综合治疗，对急性百草枯中毒有较好效果，另外患者口服的剂量、口服量中毒后初步处理、中毒后就诊时间及开始灌流的时间都是影响预后的重要因素。

刘晓伟等[21]的临床试验发现：早期反复HP可以延迟急性百草枯中毒后脏器损伤并减轻损伤程度，为进一步采取治疗措施赢得时间。2013年急性百草枯中毒诊治专家共识也明确指出：HP清除百草枯的作用已基本达成共识，促进毒物百草枯的排出应尽早、反复进行HP治疗[22]。

一般中毒，内科治疗联合全血灌流；毒物清除功能障碍，如肝、肾功能不全重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合血液透析或连续肾脏替代疗法(CRRT)进行持续性的血液灌流治疗，早期接受治疗患者治愈率明显提高。

2 血液吸附与重症急性胰腺炎(SAP)

SAP是临床常见的急腹症，其发病早期主要表现为全身炎症反应综合征(SIRS)，晚期主要表现为脓毒血症及MODS，故其病死率高。如何在病变早期控制过度的炎性反应也成了治疗的关键。持续性血液滤过一方面通过对流原理清除部分中分子及绝大部分小分子物质，另外一方面通过膜的吸附作用清除中大分子物质(细胞因子及炎性介质等)，从而控制全身炎症反应，已被广泛应用于胰腺炎的治疗[23]。为了加强对炎性分子及炎性介质的清除，通过HP对细胞因子、内毒物、芳香族氨基酸、短链脂肪酸等进行清除[24]。张继承[25]认为高吸附血液滤过能够明显提高严重脓毒症大鼠的生存率,越来越多的学者采用CRRT联合HP的治疗模式。

有研究表明，HP通过吸附作用有效清除血清三酰甘油，再联合CRRT清除胰酶，从而减轻胰液对组织器官的化学损伤，同时加强对炎性分子及炎性介质的清除，遏制并阻断全身炎症的持续发展[26-27]。在临床对于许多特殊的危重患者救治时，CRRT联合HP也有着不错的表现。陈湘[28]采取序贯血液净化疗法为主的综合措施成功抢救1例妊娠SAP并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及严重酸中毒的患者，首先采用持续静脉-静脉高流量透析加血液灌流(HA330)的治疗模式来降低血脂和纠正酸中毒，治疗4 h后酸中毒得到纠正。然后继续采用持续静脉-静脉血液滤过加血液灌流治疗模式来降低血脂和清除炎性介质，治疗后血脂明显下降。继续血液净化治疗81 h后，顺利生产，母子平安。Tang等[29]也报道成功救治1例妊娠25周的SAP孕妇的个案，并认为血液净化应尽早介入，CVVH联合HP这种治疗模式更加有效。张雷等[30]认为早期使用HP治疗SAP能够有效缓解临床症状，改善内环境及微循环稳定，降低病死率、改善预后，值得在临床中推广使用。

3 血液吸附与MODS

MODS的病死率高，其救治一直以来就是急危重症领域的难题，特别是对MODS发病过程中炎症反应的控制，往往是治疗的关键[31]。越来越多的研究表明，SIRS是MODS的病理基础，而MODS则是SIRS发展过程中的严重后果[32]。既然SIRS是始动因素导致MODS的本质原因，那么阻断SIRS就有可能为MODS的治疗带来突破性进展，纠正炎性介质失衡也成为治疗MODS的重要环节，如何有效清除或拮抗有关炎性细胞和炎性介质便成为关键，从而降低它们在体液中的水平或阻断其作用点。连续性血液净化(CBP)被应用于MODS的治疗并广泛使用。虽然CBP技术能够很好地调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态，也能清除一些炎性介质和细胞因子，然而为了提高对炎性介质及细胞因子的清除率，更多学者开始提高吸附的作用，在传统的CBP技术上联合HP技术。

由于HP联合CVVH综合了血液净化的多种机制，尤其强化了吸附机制，可发挥两者的协同作用，既可以有效清除细胞因子和炎性介质，又可通过持续缓慢超滤、弥散调节水、电解质、酸碱平衡稳定，调节、维持机体内环境稳定。周刊等[33]与赵双平等[34]均肯定了CVVH联用HP较单用CVVH能更有效地清除炎性介质，改善MODS患者的预后。毛慧娟等[35]和Marueeio等[36]对比了血浆滤过吸附(CPFA)与高容量血液滤过(HVHF)两种血液净化方式，认为患者接受CPFA治疗后,血流动力学指标平均动脉压及反映呼吸功能的氧合系数显著上升，而体温和反映疾病严重程度的APACHE Ⅱ评分显著下降。同时发现炎性介质清除主要靠吸附，对流清除仅占很小部分，即使有吸附作用，AN69膜吸附作用很快饱和，主要还是靠HP的吸附作用。通过抗炎因子浓度小幅升高，抗炎因子和促炎因子比值升高促进新平衡，但其机制复杂，有待进一步研究。该治疗方法不仅有效清除了炎性介质，更重要的是其调节细胞因子网络的作用和调节机体免疫的功能，使其在治疗MODS中有更广阔的前景。

4 血液吸附与ARDS

ARDS又名休克肺、弥漫性肺泡损伤等，它是由于严重感染、创伤、休克、败血症等引起呼吸频速和困难、进行性低氧血症，肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷、肺不张和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭[37]。尽管近年来呼吸机的尽早使用在一定程度上提高了ARDS的救治成功率，但是临床对ARDS的炎症性肺损伤问题尚无有效方法，其病死率仍居高不下[38]。

近年来研究表明，血液吸附作用有效清除炎性介质及细胞因子,从而改善ARDS患者的换气功能，提高血氧饱和度，最终改善ARDS预后[39]。为了提高对细胞因子及炎性介质的清除率，有学者尝试将HP应用于ARDS的治疗，而目前国内外此类报道甚少。郎中兵[40]研究认为：对于严重创伤合并ARDS的患者，其血浆细胞因子和内毒素的升高水平高于严重创伤未合并ARDS的患者，早期便对此类患者进行HP治疗，可以有效清除内毒素，改善内毒素血症，一定程度阻断并控制细胞因子反应。同时HP能降低严重创伤合并ARDS患者平均肺动脉压和肺血管阻力指数，提高ARDS患者氧合指数，从而改善ARDS患者的呼吸功能，这种治疗方式也为严重创伤并发ARDS治疗提供了新的思路，今后可能成为其辅助治疗的手段之一。也有一些学者提出联合应用HP和HVHF治疗ARDS[41-42]，能够有效清除血液中各种细胞因子和炎性介质，恢复内稳态，明显缩短机械通气时间，减少HVHF次数，从而改善ARDS患者的氧合功能和预后。Lapshin等[43]将血液灌流、超滤及体外膜肺氧合(ECMO)相结合来对ARDS进行综合的杂合式治疗，取得了非常不错的疗效，并认为这种方法是目前临床救治急性肺损伤(ALI)及ARDS非常有效的治疗手段。

5 血液吸附与肝功能衰竭

肝功能衰竭病情危重，症候险恶，往往内科综合治疗效果欠佳，给临床抢救带来极大困难。而非生物人工肝在该领域的应用也备受临床青睐，其中就包括血液吸附及血浆吸附。HP通过吸附作用可以有效地清除胆红素、胆汁酸、血氨、短链脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸、假性神经递质、炎性介质、细胞因子等肝功能衰竭毒素，改善脑内能量代谢，促使肝性脑病患者苏醒，改善肝功能，为肝细胞再生创造条件[44]。

王瑾等[45]认为单纯的HP治疗重症肝炎伴肝性脑病患者，能暂时阻断有毒物质加重肝损害的恶性循环，为肝细胞再生争取时间，且简单、安全，适合基层医院开展，值得推广。王泽文等[46]将血浆吸附与血浆置换进行对比，则发现血浆吸附能更有效清除肝功能衰竭毒素，其清除毒素的速率大于机体自身产生的速率，从而延缓肝功能衰竭进一步发展。也有文献报道采用连续性肾脏替代治疗联合血液吸附作为肝功能衰竭中的支持疗法，不仅能更加快速、有效地清除肝功能衰竭毒素，还能有效调节水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境[47]。由此可见，HP的单独应用及HP与其他血液净化方式的联合应用都为人工肝支持系统提供了更多选择，也都是肝功能衰竭非内科治疗的重要手段。

6 结 语

无论是肾病领域，还是急危重症领域，都可以充分应用和发挥血液净化技术，目前多种血液净化方法联合应用将是SIRS和MODS等危重病治疗的必然趋势，特别是HP技术在危重病治疗中的综合作用，亦占有重要地位。随着吸附材料的不断更新，吸附技术也日益成熟，HP不只是中毒抢救的有力手段，更是发展到了儿科、感染科、ICU及急诊科等多个领域，为许多重症疾病及疑难杂症提供了新的思路及方法，有着巨大的潜力。今后必将成为急危重症领域的重要组成部分，提供新的治疗手段及治疗思路，为广大患者带来福音。

[1]杨荣利,陈秀凯,王小亭,等.重症血液净化:从连续肾脏替代治疗到集成技术[J].中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771.

[2]Tetta C,Cavaillon JM,Camussi G,et al.Continuous plasma filtration coupled with sorbents[J].Kidney Int Suppl，1998，66:S186-189.

[3]伍民生，周红卫，赵晓琴.连续性血液净化在ICU多脏器功能障碍综合征患者中的应用[J].医学综述，2008，14(2):292-294.

[4]Mitzner SR.Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with failure[J].J Am Soc Nephrol，2001，12(17):75-82.

[5]孟建中，贾凤玉，于颖.体外循环血液净化新技术在急危重症患者中的救治作用[J].生物医学工程研究，2007，26(1):92-96.

[6]季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2(3):117-120.

[7]Pascual M,Tolkoff N,Schifferli JA.Is adsorption an important characteristic of dialysis membranes?[J].Kidney Int,1996,49(2):309-313.

[8]谢红浪,季大玺,龚德华,等.连续性肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(3):217-219.

[9]刘大为,杨荣利,陈秀凯,等.重症血液净化:从理念到实践[J].中华医学杂志,2012,92(45):3169-3171.

[10]黄韶清，邱泽武.我国的中毒与救治现状[J].中华实用医学杂志，2002，2(10):11-12.

[11]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2010:103.

[12]陈芝.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效及实验研究[D].北京:中国人民解放军军事医学科学院毒物药物研究所，2004.

[13]马万宇.血液灌流(HP)抢救急性重度药物及毒物中毒的临床分析[J].中国社区医师，2014(36)：112-113.

[14]董长平,洪世琼,徐淑维.血液灌流抢救有机磷农药中毒 30 例分析[J].重庆医学,2008,37(14):1546-1546.

[15]戴建平，刘晓青，米艳,等.血液灌流抢救重度有机磷中毒[J].重庆医学，2004，33(9):1396-1397.

[16]高全杰，史忠，李霞,等.树脂吸附血液灌流治疗重度有机磷中毒的临床研究[J].重庆医学，2008，37(22):2520-2521.

[17]喻晓东，卢岚.血液灌流并血液透析治疗急性重度有机磷中毒31例临床分析[J].重庆医学，2008，37(3):332-333.

[18]Shi Y,Bai Y,Zou Y,et al.The value of plasma paraquat concentration in predicting therapeutic effects of haemoperfusion in patients with acute paraquat poisoning[J].PLoS One,2012,7(7):e40911.

[19]郭利涛，王雪，刘昱，等.急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗[J].中华劳动卫生职业病杂志，2011，29(2):136-137.

[20]郭利涛，刘昱，张蕾,等.血液灌流救治百草枯中毒方法探讨[J].重庆医学，2013，42(5):552-553.

[21]刘晓伟,刘盛业,刘志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志,2012,21(11):1205-1209.

[22]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J].中国急救医学，2013，33(6):484-489.

[23]Jiang HL,Xue WJ,Li DQ,et al.Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2005,11(31):4815-4821.

[24]熊建琼，张雷，张永辉,等.血液灌流治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床分析[J].第三军医大学学报，2009，31(19):1910-1911.

[25]张继承.血液净化技术治疗脓毒症的基础与临床研究[D].济南:山东大学，2014.

[26]常为民，杨进军.不同血液净化方式对高脂血症性胰腺炎的作用[J].重庆医学，2012，41(17):1706-1707.

[27]杨小波.血液灌流联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18(1):35-37.

[28]陈湘.序贯血液净化治疗1例妊娠重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者的护理[J].护理学杂志，2010，25(9):19-21.

[29]Tang Y,Zhang L,Fu P,et al.Hemoperfusion plus continuous veno-venous hemofiltration in a pregnant woman with severe acute pancreatitis:a case report[J].Int Urol Nephrol,2012,44(3):987-990.

[30]张雷,熊建琼,李晓武,等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察[J].实用临床医药杂志,2007,11(3):65-67.

[31]季大玺，龚德华.连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(5):453-454.

[32]季大玺，谢红浪，龚德华.连续性血液净化在多器官功能障碍综合征中的应用现状[J].中国实用外科杂志，2002，22(2):112-116.

[33]周刊，方如美，罗仕云,等.血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征临床观察[J].西部医学，2011，23(2):304-305.

[34]赵双平，邬娇，艾宇航,等.连续性静-静脉血液滤过单用与联用血液灌流治疗多器官功能障碍综合征的临床疗效比较[J].中国危重病急救医学，2009，21(6):373-374.

[35]毛慧娟，余妹，张波,等.配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究[J].中国血液净化，2009，8(2):70-75.

[36]Maruccio G,Montanaro A,Schiavone P,et al.CPFA(coupled plasma filtration absorption) treatment of septic shock.A retrospective study of nine patients[J].G Ital Nefrol,2012,29 Suppl 54:S149-150.

[37]赵秀珍，吴爱月.连续性血液净化在危重症中的应用[J].中国误诊学杂志，2004，4(7):1024.

[38]Liu KD,Matthay MA.Advances in critical care for the nephrologist:acute lung injury/ARDS[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(2):578-586.

[39]张宏，杨晓东.烧伤合并吸入性损伤全身感染的临床特征及防治[J].中国误诊学杂志，2001，1(6):810-812.

[40]郎中兵.血液灌流对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者血浆内毒素、细胞因子及血流动力学的影响[D].重庆:第三军医大学，2003.

[41]毛越，李寅，曹书华.血液灌流联合高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中国危重病急救医学，2012，24(7):439-440.

[42]李寅，毛越，张武臣.血液灌流联合高容量血液滤过治疗肺源性ARDS的疗效观察[J].山东医药，2012，52(37):73-75.

[43]Lapshin VN,Shakh BN.Extracorporeal membrane oxygenation,ultrafiltration and hemosorption in complex treatment of adult respiratory distress syndrome[J].Vestn Khir Im I I Grek,1997,156(6):42-44.

[44]段钟平.血液灌流吸附与人工肝脏支持[J].中华肝脏病杂志，2003，11(8):503.

[45]王瑾，郭建波，张志和,等.人工肝支持治疗在临床中的应用及护理[J].现代医药卫生，2006，22(16):2466-2467.

[46]王泽文，王英杰，罗宾伟.非生物型人工肝对肝衰竭患者内毒素及细胞因子的清除作用[J].第三军医大学学报，2003，25(6):487-488.

[47]王质刚，马青，郭王,等.从肾脏角度认识全身炎症反应综合征[J].内科急危重症杂志，2000，6(1):51-53.

重庆市医学科研计划项目(20143062)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.064

A

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2015-04-15)

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