不同麻醉方法对下腹部腹腔镜手术应激影响的对照研究

伦明辉 孙晓峰 赵宏

随着快速康复理念的深入，腹腔镜手术在下腹部手术中普遍开展，由于腹腔镜手术在气腹条件下操作的特殊性，对麻醉要求也较高，由于麻醉对患者应激状态所产生的影响是选择麻醉方式的重要依据［1］。应激状态的严重程度及持续时间对患者生命体征及激素水平会造成明显的影响，应激状态是一种保护反应，同时也会对患者机体造成不良影响，直接关系到患者术中反应及术后恢复［2］。本研究对硬膜外复合全麻和全身麻醉两种麻醉方法对患者生命体征、心输出量(CO)、血糖(Glu)、皮质醇(COR)、肾上腺素(Epinephrine)及血管紧张素Ⅱ浓度(AngⅡ)进行了对照研究，目的在于为下腹部腹腔镜手术麻醉方式的选择提供客观研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年5 月至2014 年12 月选择我院经腹腔镜下腹部手术的患者234 例，男108 例，女126 例;平均年龄(53.2 ±21.7)岁;平均体重(66 ±28)kg;其中阑尾切除术36 例，肠粘连松解术15 例，回盲部切除术11 例，疝修补术16 例，结肠癌根治术27例，直肠癌根治术17 例，卵巢囊肿切除术49 例，异位妊娠病灶清除术32 例，子宫肌瘤切除术31 例。计算机随机数法将患者分为试验组(硬膜外复合全身麻醉)和对照组(全身麻醉)，每组117 例。2 组患者年龄、性别比、身高、体重指数(BMI)、T0 时点(SBP、DBP、P、CO、Glu、COR、E、Angiotensin Ⅱ、PETCO2)指标、手术时间、气腹时间、气腹压力等各项指标试验组及对照组差异无统计学意义(P ＞0.05)，可进行病例对照研究。

1.2 纳入标准 普外科或妇科下腹部手术患者，采用二氧化碳气腹腹腔镜下操作;ASA Ⅰ～Ⅱ级;所有纳入研究患者均填写知情同意书，自愿配合研究，无伦理学争议。

1.3 除外标准 无风湿免疫、内分泌、血液、精神等疾病;心脏、肺、肝脏、肾等器官功能不全患者予以除外。

1.4 方法 2 组术前30 min 均肌内注射苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg。入室后静脉滴注0.9%氯化钠溶液300 ～500 ml 扩容，术中静脉点滴0.9%氯化钠溶液6 ～8 ml·kg－1·h－1。麻醉前给予静脉注射格拉司琼5 mg。患者均取截石位，头低脚高，维持气腹压力为12 ～15 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。术中进行心电、血压、血氧等常规指标监护。

1.4.1 试验组麻醉方法:麻醉诱导前取L1 ～L3 间隙穿刺置入硬膜外导管，注入0.75% 罗哌卡因(7 ～12 ml)，麻醉平面为T4 以下，进行全麻诱导。手术时间长于90 min 可给予硬膜外追加0.75%罗哌卡因(首剂半量)。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg。气管插管进行机械通气，全麻采用丙泊酚2 ～8 ml·kg－1·h－1进行维持。术中镇静评估采用Ramesay 镇静评分法，控制在4 ～5 分。

1.4.2 对照组麻醉方法:患者麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，维库溴铵0.12 mg/kg。全麻维持静脉给予丙泊酚6 ～10 ml·kg－1·h－1。维持血压波动于基础值的20%以内。气管插管后进行机械通气，维持麻醉吸入七氟醚，浓度1.5% ～2.0%，必要时间断静脉注射维库溴铵。

1.4.3 研究指标:PHILIP 2135 型心电血氧监护仪持续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼气末CO2分压(PETCO2)，USCOM3 无创连续心排血量检测仪连续测定心排出量(CO)。以上检测时点为:T0(麻醉前)，T1(全麻诱导完成)，T2(气管插管1 min)，T3(气管插管5 min)，T4 (开皮时)，T5 (建气腹1 min)，T6(建气腹5 min)，T7(气腹15 min)，T8(气腹结束)，T9(拔管10 min)。2 组分别于T0、T6、T7、T9时点经前臂肘正中静脉采取静脉血，每次5 ml，测定血糖(Glu)，用化学发光法测血清皮质醇(COR)、高效液相色谱法测肾上腺素(Epinephrine)、放射免疫法测血管紧张素Ⅱ浓度(AngⅡ)，记录躁动及恶心发生例数。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以± s 表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者监测指标比较 T2 时点患者SBP 及DBP 升高，与对照组比较，试验组升高幅度较小，差异有统计学意义(P ＜0.05)。T3 时点SBP 及DBP 趋于平稳，T6、T7 时点对照组SBP 及DBP 升高，试验组血压无明显改变，2 组差异有统计学意义(P ＜0.05)。T9 时点对照组及试验组SBP 及DBP 升高，2 组差异有统计学意义(P ＜0.05);T2 时点2 组HR 均升高，差异无统计学意义(P ﹥0.05)。T3 时点HR 趋于平稳，T4、T5 时点对照组HR 上升，试验组HR 无明显改变，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。T6、T7、T8 时点2 组HR 趋于平稳，差异无统计学意义(P ﹥0.05)。T9 时点对照组HR 升高，试验组无明显改变，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05);T2 及T4 时点患者CO 均升高，与对照组比较，试验组升高幅度较小，差异有统计学意义(P ＜0.05);自T6 时点2 组PETO2上升，对照组上升较试验组明显，在T6、T7、T8时点，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见图1。

图1 2 组患者不同时点BP、HR、CO、PETCO2 变化

2.2 不同时点Glu、COR、E、Ang Ⅱ比较 T6 时点2组Glu 均升高，与对照组比较，试验组升高幅度较小，差异有统计学意义(P ＜0.05)，T9 时点Glu 回降，2组差异无统计学意义(P ＞0.05);T6、T9 时点2 组COR 均升高，对照组升高明显，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05);T6、T9 时点2 组Epinephrine 均升高，对照组较试验组升高明显，差异有统计学意义(P ＜0.05);T6、T9 时点2 组Ang Ⅱ均升高，对照组较试验组升高明显(P ＜0.05)。见表1。

表1 2 组外周血不同时点Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

表1 2 组外周血不同时点Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

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2.3 2组躁动及恶心发生率比较 试验组躁动发生率为2.56%，对照组为9.40%，2 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);试验组恶心发生率为5.13%，低于对照组13.68%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组躁动发生率及恶心发生率比较n =117，例(%)

3 讨论

在手术打击及麻醉诱导、气管插管及拔管过程中均会诱发机体的应激反应［3］。研究表明，应激反应中主导的分泌系统为下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴及交感－肾上腺髓质轴，从而引起皮质醇及肾上腺素等释放增加，机体的直接反应为血压、心率及心排出量等指标改变，可能造成患者手术及麻醉副损伤，出现严重后果［4］。腹腔镜术中CO2气腹会使腹压增高，可能带来高碳酸血症及机械通气改变，气腹过程可能会加重应激反应［5］。本研究采用病例对照方法，对下腹部腹腔镜手术常用的两种麻醉方式进行研究，目的在于为术式选择提供客观依据，将应激反应降到最低。

本研究显示，气管插管1 min(T2)时患者SBP 及DBP 均升高，气管插管5 min(T3)时二种麻醉方式SBP 及DBP 均逐渐趋于平稳，气腹开始后5 min(T6)、15 min(T7)时全麻组出现血压小幅度升高，硬膜外复合全麻组血压仍较为平稳，拔管10 min(T9)后2 组血压有小幅度升高，全麻组升高幅度较大。在麻醉诱导完毕进行气管插管及拔管后大部分患者血压会有不同程度的升高，血压变化也是应激反应最早出现的体征之一，硬膜外复合全麻较全麻方式对患者血压影响相对较小，由于硬膜外麻醉对疼痛反应及肌肉松弛的良好控制，从而减少了应激反应。气腹过程会导致腹腔内压力增高，胸腔容积减少，循环阻力增高［6］，因此，从气腹开始到压力达到手术需要的理想数值，血压会随之升高，本研究显示，硬膜外复合全麻对气腹引起的血压变化控制良好，气腹会对腹壁、膈肌、微循环及大血管产生机械压力，建立在硬膜外麻醉基础上的肌松会减轻这种压力带来的血压波动［7］。气管插管1 min(T2)时二种麻醉方式下HR 均升高，气管插管5 min(T3)时HR 趋于平稳，开皮时(T4)、建气腹1 min(T5)时全麻组HR 上升，硬膜外复合全麻组HR 无明显改变，建气腹5 min(T6)后HR 均趋于平稳。麻醉及手术过程中，心率的变化往往伴随血压的变化而改变，气管插管时及拔管时是对患者刺激最明显的时点，因此，HR 均有不同程度升高，气腹过程HR 也会随着气腹压力升高而升高，但气腹达到需要值不再波动后，HR 会代偿性恢复稳定的正常值，硬膜外复合全麻对心率影响明显优于全麻。气管插管1 min(T2)及开皮时(T4)患者CO 升高，CO 改变是机体对于麻醉及气腹应激状态的代偿性反应，本研究显示，硬膜外复合全麻对CO影响幅度较小，在建气腹过程CO 改变不明显，由于硬膜外麻醉达到良好的肌松及微循环舒张，减轻了心脏前负荷，因此对CO 影响较小。建气腹5 min(T6)时2组PETCO2上升，在气腹全过程中全麻组上升幅度均高于硬膜外复合全麻组，单纯全麻对气腹引起的呼气末CO2分压升高反应较为明显，更容易发生高碳酸血症及CO2潴留，硬膜外复合全麻对PETCO2控制更为满意。建气腹5 min(T6)时Glu 升高，硬膜外复合全麻组升高幅度较小，拔管10 min(T9)时Glu 回降到正常，应激可诱发糖皮质激素分泌水平升高，血糖升高，是应激反应重要指标之一［8］，本研究显示，二种麻醉方式在麻醉诱导及插管过程中血糖均变化不明显，在气腹后血糖有升高，由于血糖波动幅度较小，可能在麻醉打击基础上叠加气腹刺激才导致血糖明显的改变，硬膜外复合全麻对血糖的影响较小。建气腹5 min(T6)、拔管10 min(T9)点2 组COR、Epinephrine、AngⅡ均升高，全麻组升高幅度明显大于硬膜外复合全麻组，两种麻醉方式并不能达到完全控制腹腔镜手术带来的应激反应，在手术、麻醉及气腹状态下，COR、Epinephrine 及Ang Ⅱ均有不同程度升高，这些激素水平对心血管及呼吸功能的维持及控制非常重要，直接影响血流动力学。该类反应应激状态的激素水平增高，会导致心率增快，血压升高。二种麻醉方式均出现了躁动及恶心病例，硬膜外复合全麻组发生率明显低于全麻组，由于全麻对大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层投射系统进行了抑制，但并不能不能阻断交感神经传导，交感一肾上腺髓质轴兴奋，因此苏醒期会出现由于苏醒不全、疼痛、内脏不适等原因的躁动及恶心［9］。但硬膜外复合全麻组可能一定程度阻滞了交感神经传导通路，使应激反应激素分泌量减少，从而躁动及恶心发生率较低。

综上，硬膜外复合全麻对血压、脉搏、CO、PETCO2、Glu、COR、Epinephrine、Ang Ⅱ等应激反应指标影响幅度均低于单纯全麻，可以作为腹腔镜下腹部手术的首选麻醉方式。

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