脊柱骨折患者创伤指数与脊髓损伤、神经功能恢复的相关性

张智源，屠冠军，张金亮

(1保定市第二医院，河北保定071000;2中国医科大学附属第一医院;3曲阳县恒州医院)

随着社会的发展，车祸伤［1］、高空坠落伤［2］等高能量损伤患者越来越多;同时伴随着医学的发展，很多合并脊柱骨折脱位的危重伤患者得以成功救治。我们从2010年9月～2012年11月共收治脊柱骨折患者21例，大部分合并脊髓损伤，现将其创伤指数与脊髓损伤及术后神经功能恢复程度关系做以下探讨，为临床治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组脊柱骨折患者21例，创伤指数均≥17。男10例、女11例，年龄16～55岁、平均33岁。受伤原因:车祸9例，高空坠落伤7例，重物砸伤2例，其他3例。损伤部位:颈椎3例，胸椎8例，腰椎10例，其中涉及胸腰段16例。排除既往合并神经系统疾病者，合并影响呼吸、循环、意识障碍的内科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 脊髓损伤程度及神经功能评价方法 根据Ogawa改良创伤评分系统，对纳入研究的21例患者进行评分，记录创伤指数。对于脊髓损伤患者，同时依据ASIA分型对入选患者脊髓神经功能进行评估，记录ASIA分型的级别。

1.2.2 治疗方法 21例患者均手术治疗:3例颈椎损伤患者，其中2例为陈旧性骨折脱位伴关节突关节绞锁，行一期前后联合入路复位减压植骨融合内固定;1例无关节绞锁，行颈椎前路，切除伤椎和下位椎体之间的间盘，椎体间植骨锁定钢板内固定。8例胸椎损伤患者行胸椎后路切开复位植骨融合内固定术。10例腰椎损伤患者，其中2例腰椎损伤伴不全瘫，行腰椎一期后前联合入路、后路切开复位，采用椎弓根系统、植骨融合内固定术;前路切除伤椎上、下间盘，伤椎椎体次全切，钛网置入切除的自体椎体松质骨，轻度撑开放置于伤椎上下椎体之间。8例行腰椎后路，切开复位，采用椎弓根系统、植骨融合内固定术。术后随访6个月，再次依据ASIA分型对脊髓神经功能进行评估。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。应用直线回归的决定系数R2来描述指标间的相关性。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 术前创伤指数和脊髓损伤相关性分析结果创伤指数和脊髓损伤程度具有一定的相关性(R2=0.441 8，P＜0.01)。在13例患者脊髓损伤ASIA分型中，C级占近50%，多数为脊髓不完全性损伤。创伤指数＜30的患者8例，脊髓损伤均是不完全性损伤，ASIA分型C级8;创伤指数＞30的患者5例，脊髓完全损伤4例，ASIA分型C级1例。详见图1。

2.2 脊髓神经功能恢复程度 2例患者术后神经损伤加重，经保守治疗后较术前神经功能好转;按ASIA分型，除A级5例和E级4例术前术后无变化外，神经功能均提高1级到2级。6例术前C级，术后E级;2例术前C级，术后D级;1例术前D级，术后E级。

2.3 创伤指数与脊髓神经功能恢复程度的相关性分析结果 创伤指数和脊髓神经功能恢复程度无明显相关性(R2=0.005 7，P＞0.05)。见图2。

图1 创伤指数和脊髓损伤程度相关性分析

图2 创伤指数与脊髓神经功能恢复程度的相关性分析

3 讨论

3.1 创伤指数和脊髓损伤程度的关系 创伤指数和脊髓损伤程度的关系呈线性关系;受伤暴力越大，创伤指数越高，病情越危重，同时脊髓损伤越重［3］。外伤性脊髓损伤分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤。原发性脊髓损伤与脊髓受伤时的暴力呈正相关。Allen创立了经典落体撞击模型，脊髓损伤的严重程度按重物的不同质量或高度分类，损伤的强度由重物的质量和高度的乘积来表示，脊髓承受的能量越大，损伤越重。脊髓原发性损伤通常导致急性瘫痪，伴随着电解质的跨膜移动、细胞膜Na+-K+-ATP酶减少，能量储备丢失，以及早期形态学改变;缺氧可降低Na+-K+-ATP酶的活性，从而加重脊髓损伤。继发损伤是以生化级联反应和细胞反应为特征的一系列自毁过程，是在细胞和分子水平进行调节，其包括创伤后血肿、离子不平衡、自由基形成、炎症、类花生酸生成等。本组患者大都是高处坠落伤及车祸损伤，受伤能量较大，多为复合型损伤，伤后多数患者合并低氧血症［4］，这可能加重脊髓损伤，尤其是加重原发性脊髓损伤。

3.2 手术治疗与脊髓神经功能的恢复 颈椎损伤患者行一期前后联合入路［5］，胸椎损伤患者行后方入路，腰椎损伤患者行一期后前联合入路或后方入路，行椎管内减压，术中均植骨融合。除外全瘫及无脊髓损伤的患者，神经功能均提高1级到2级。Zhou等［6］在一项48例颈椎骨折脱位患者的前瞻性研究中发现，术后6个月，患者都取得了坚实的骨性融合，30例不完全性脊髓损伤者，脊髓功能(ASIA分型)提高1～2级;18例完全性脊髓损伤患者神经功能无改善，然而，神经根症状，如疼痛、麻木明显减轻，本研究结果与其一致。因此，我们认为手术治疗是神经功能恢复的重要保障，尤其是在脊髓功能不完全损伤的患者。

3.3 创伤指数与脊髓神经功能恢复程度的关系脊髓神经功能恢复与脊髓损伤程度有关，不完全脊髓损伤的患者脊髓神经功能恢复显著，完全脊髓损伤患者脊髓神经功能未见恢复。冯永洪等［7］采用后外侧入路椎间融合术治疗胸腰段骨折，术前、术后脊髓功能Frankle分级比较，大多数患者脊髓功能提高1级到2级;其中Frankle分级D级脊髓功能恢复较明显，提示脊髓神经功能恢复程度与脊髓损伤程度有关。本研究中创伤指数和脊髓神经功能恢复相关性分析显示两者无明显相关性。提示创伤指数与脊髓神经功能恢复程度无关。

总之，脊柱骨折患者脊髓损伤的程度与创伤指数有关，其功能的恢复与之无关，手术治疗是神经功能恢复的有效保证。本研究样本量小，在脊髓损伤与创伤指数相关性分析中可能存在偏倚，在进一步的研究中需要改进。

［1］Ahmad R，Rahmat R，Hisamudin N，et al.Demographic and clinical characteristics of red tag patients and their one-week mortality rate from the emergency department of the Hospital Universiti Sains Malaysia［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2009，40(6):1322-1330.

［2］Gao L，Wu X.Prediction of clinical outcome in severe traumatic brain injury［J］.Front Biosci，2015，20:763-771.

［3］Bi DW，Wang W，Fei J，et al.Biomechanics research of thoracolumbar vertebral burst fracture in impact damage［J］.Zhongguo Gu Shang，2010，23(10):772-775.

［4］张智源，屠冠军.11例危重伤患者脊柱骨折手术治疗的疗效评估和风险分析［J］.中国医科大学学报，2012，49(9):860-862.

［5］杨曦，孙先润，赵毅.Ⅰ期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁［J］.创伤外科杂志，2011，13(2);163.

［6］Zhou F，Zou J，Gan M，et al.Management of fracture-dislocation of the lower cervical spine with the cervical pedicle screw system［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92(5):406-410

［7］冯永洪，卢国樑，李真.经后外侧入路椎间融合内固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.实用骨科杂志，2013，19(8):730-732.