连续性血液净化联合血浆置换治疗老年重症蜂蜇伤致多脏器功能衰竭患者的临床观察

黄景荣 计春燕 王景 余贻汉 汪毅 屈银宗

·基础与临床·

连续性血液净化联合血浆置换治疗老年重症蜂蜇伤致多脏器功能衰竭患者的临床观察

黄景荣 计春燕 王景 余贻汉 汪毅 屈银宗

蜂蜇伤是临床常见急症之一，多发于山区，夏秋季较为常见，可引起过敏性休克、血管内溶血及多脏器功能衰竭等而危及生命，如抢救不及时，病死率较高。老年患者因多合并有基础疾病或者心肺功能较差，蜂蜇伤后更易死亡，血液净化和血浆置换（plasma exchange，PE）等综合治疗措施对其有较好疗效。笔者对我科2009年12月至2013年12月共25例重症蜂蜇伤老年患者的治疗情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2009年12月至2013年12月重症蜂蜇伤导致多器官功能衰竭（MODS）的老年患者25例，老年MODS诊断参照中国危重急救医学会议（2003年）通过的标准［1］，所有患者均符合诊断标准，男15例，女10例，年龄60～78岁，平均（67±3.86）岁，就诊时间为蜂蜇伤2～24 h。

1.2 临床表现 25例患者以上肢、头面部、颈部和胸背部受伤为主，蜇伤≥10处，刺伤处皮肤红肿、疼痛。头晕、心慌25例，胸闷、呼吸困难5例，心律失常7例，血压下降4例，恶心、呕吐28例，腹胀、腹痛7例，黄疸23例，黑便10例，全身肌肉疼痛19例，发热6例，荨麻疹7例，四肢无力6例，头痛15例，喉头水肿2例，全身麻木4例，酱油样尿、少尿、无尿13例。

1.3 治疗方法

1.3.1 局部处理：清理伤口，拔出毒刺，清洗，消毒；并将季德胜蛇药片用温水调成糊状外敷伤口及其周围皮肤。全身处理：能口服者给予季德胜蛇药片口服；针对溶血及心、肝、肾、脑、肺等功能受损情况，进行抗过敏、防感染和护胃等综合治疗，同时纠正酸中毒及电解质紊乱；碱化尿液；强心、利尿和纠正心律失常；加强营养支持。

1.3.2 连续性血液净化（CVVHDF）和PE：透析器为金宝17R，选择股静脉建立血管通路，CVVHDF过程中用无肝素法抗凝，血泵流量200 ml／h，置换液速度为2.0～4.0 L／h，脱水速度为0.1～0.7 L／h，连续8 h，去除血浆置换量按30 ml／h计算，置换液为新鲜冰冻血浆，1次／d，共2次，病情稳定后改为血液透析治疗，每周3次，低分子肝素或肝素抗凝，每次透析4 h。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，比较分析采用重复测量方差分析，组间两两比较采用q′检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVVHDF联合PE治疗前、治疗后24、48 h各项指标的变化 治疗后24 h患者临床症状改善明显，总胆红素（TBIL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK⁃MB）、凝血酶原时间（PT）明显下降，凝血酶原活动度（PTA）明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后48 h患者临床症状进一步改善，所有生化指标明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者血生化指标在治疗前、治疗24 h和治疗48 h后的变化（¯x±s，n＝25）

2.2 临床情况及转归 25例患者治疗时间为7～28 d、平均15 d，死亡3例，病死率为12%，存活率为88%。死亡3例患者中2例伴有基础疾病，分别有慢性支气管炎和慢性心功能不全病史，而另外1例为78岁患者。

3 讨论

蜂毒因蜂种的不同而成分各异，主要成分包括生物胺类、多肽类、激肽类和酶类等［2］，生物胺类有组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等；肽类有神经毒素、溶血毒素、肥大细胞脱颗粒肽等；酶类有磷酯酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱脂酶等。蜂蜇伤轻症者临床表现为局部红、肿、疼痛和瘙痒，数小时或数天后自动缓解，而重症者局部肿痛明显，容易并发全身严重中毒症状和出现MODS。而老年患者因为多合并有基础疾病以及器官功能减退，在蜂蜇伤后更容易合并MODS而死亡，因此对于老年蜂蜇伤患者及时的抢救尤其重要。

目前对蜂蜇伤的治疗无特效解毒药，除了局部治疗和全身药物等对症支持治疗外，临床研究发现血液透析、腹膜透析、血液灌流、灌流透析联合、CVVHDF和PE等血液净化治疗是有效措施［3］。杨林等［4］报道CVVHDF联合大剂量甲泼尼龙治疗蜂毒所致MODS取得较好的疗效，程越等［5］报道PE抢救重症蜂蜇伤所致MODS取得较好的疗效。

我们的临床结果显示，25例重症蜂蜇伤导致MODS老年患者在CBP联合PE治疗后24 h和48 h后患者TBIL、AST、ALT、CK⁃MB、PT和C反应蛋白（CRP）均明显下降，与治疗前比较差异皆有统计学意义（P＜0.05）；而尿素氮、肌酐在治疗后24 h和治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），和宋雪霞［6］等报道不一致，可能是因为老年患者肾脏储备功能下降，对各种毒素等有害分子代谢相对较差，肾功能恢复较慢［7］，而治疗48 h后和治疗前比较上述指标差异有统计学意义（P＜0.05），和张渝华等［8］的报道一致。说明CVVHDF联合PE治疗能够较好清除蜂毒素，清除红细胞溶解产物和炎症介质，减轻蜂毒素对肝脏、心脏和肾脏等重要器官的损害。

我们的结果显示25例患者死亡3例，病死率为12%，而宋学霞等［6］报道的18例患者均无死亡，明显低于本研究结果，考虑可能因为老年患者多合并基础疾病或者器官功能下降，在蜂蜇伤并发MODS时更容易死亡。

CVVHDF治疗是利用对流、吸附、弥散的原理，缓慢、连续性清除液体和溶质，能够有效地清除血液中的中小分子毒素及免疫分子、炎症介质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，降低颅内压，减轻脑水肿，维持内环境稳定，而PE可直接清除患者血液中的游离及与血浆蛋白相结合的各种毒物。游离血红蛋白、肌红蛋白、活化的补体成分、活化的凝血因子、细胞因子和细胞因子复合物、CRP、淀粉酶、蛋白酶、溶酶体酶、“鬼影细胞”和细胞碎片等，对于血液净化无法清除的大分子及与血浆蛋白结合的蜂毒素以及大分子代谢产物，PE有较好效果；PE抢救蜂蜇伤所致MODS，不仅能使溶血停止，还能使肝功能、心肌酶等很快恢复，使心脏、肝脏得到保护。李威等［9］研究提示阻止老年患者MODS发生和序贯加重的措施包括基础疾病控制，营养支持，呼吸、循环支持，保持内环境稳定等综合措施。

因此，对于重症蜂蜇伤导致MODS老年患者，CVVHDF联合PE是一种较好的治疗方法，能够较好地抢救患者的生命。

［1］ 王士雯，王今达，陈可冀，等.老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断标准（试行草案，2003）［J］.中国危重病急救医学，2004，16（1）：1.

［2］ 陈世铬，高连永.急性中毒的诊断与救治［M］.北京：人民军医出版社，1996：11.

［3］ 张万超，付平.血液净化治疗蜂毒中毒临床研究进展［J］.中国血液净化，2008，7（2）：90⁃91.

［4］ 杨林，夏敬彪，彭爱民，等.大剂量甲泼尼龙联合连续性血液净化治疗蜂毒所致多器官功能衰竭［J］.中国急救医学，2007，27（11）：1029⁃1032.

［5］ 程越，卫玉芝，杨鹏，等.血浆置换抢救重症蜂蜇伤致多器官功能衰竭12例临床分析［J］.安徽医药，2010，14（12）：1447⁃1448.

［6］ 宋雪霞.血浆置换联合连续性血液净化治疗重度蜂毒致多器官功能障碍综合症［J］.中国急救医学，2010，30（9）：841⁃843.

［7］ 王宁，陈海平，李玓嬗.老年住院患者急性肾损伤病因及预后相关因素分析［J］.实用老年医学，2012，26（1）：69⁃63.

［8］ 张渝华，任婷婷，吴慧敏，等.血液净化对儿童蜂蜇伤并发急性肾损伤疗效的影响［J］.西南国防医学，2013，23（10）：1062⁃1065.

［9］ 李威，殷少军，陆卫东，等.综合分析肺部感染诱发老年多器官功能不全综合征的临床特点［J］.实用老年医学，2012，26（6）：453⁃455.

R 459.5；R 592

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.022

2014⁃04⁃11）

430015湖北省武汉市，湖北省新华医院消化内科（黄景荣，计春燕，余贻汉，汪毅，屈银宗）；肾内科（王景）

计春燕，Email：myxiaoyanzi＠sina.com