医院直管模式下社区卫生服务机构就诊患者对二者服务协作的认知评价研究

屠慧，钱东福

2008 年《武汉市卫生局关于鼓励大医院托管社区卫生服务中心的指导意见》提出，为提升社区卫生服务机构的管理水平和服务质量，使人民群众获得安全、有效、方便、价廉的社区卫生服务，鼓励大医院以托管等形式推动社区卫生服务机构的发展［1］。武汉市在将社区卫生服务中心交由大医院托管的基础上，充分发挥汉阳辖区内仅有武汉市第五医院这一所三甲综合医院、便于开展社区卫生服务体系改革的特点，将辖区内的二桥街、琴断口街、翠微街、洲头街、鹦鹉街及五里墩街6家政府办社区卫生服务中心的人、财、物，交由武汉市第五医院直管。直管是指在坚持社区卫生服务中心独立法人地位、公益性质、职责不变的基础上，将政府举办社区卫生服务中心的财务、资产、干部职工组织人事关系、党的关系交给公立医院管理，纵向整合，由大医院代政府行使“办”的职能，形成区域性医疗联合体，实现医疗服务的连续性。本研究以武汉市第五医院为典型案例，了解医院直管模式下社区卫生服务机构就诊患者对二者服务协作的认知评价及利益相关者的态度与看法，为完善医疗服务协作提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用简单随机抽样法，于2012年9月17—23日从武汉市第五医院直管的6家汉阳区社区卫生服务中心中抽取翠微街、五里墩、琴断口、二桥街4家社区卫生服务中心作为研究现场，选取在这4家社区卫生服务中心就诊的512例高血压和糖尿病患者为研究对象。

1.2 研究方法 采用自行设计的问卷对512例慢性病患者进行调查，内容包括患者基本情况和服务协作知晓情况、认知评价情况及满意度情况。另外，采用个人深度访谈法对利益相关者进行访谈，访谈对象包括患者、医生、护士、社区卫生服务中心负责人以及武汉市第五医院负责人，共16人。通过访谈了解各利益集团的实际情况以及医院直管模式的现状与利弊，进一步探索和完善医院与社区卫生服务机构的协调合作模式。

1.3 统计学方法 采用Access软件建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验和Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 512例患者中，男222例 (占43.3%)，女 288 例 (占 56.3%)，缺失 2 例 (占0.4%);年龄30～64岁 108例 (占 21.1%)，65～75岁278例 (占54.3%)，76～91岁122例 (占23.8%)，缺失4例 (占0.8%);未婚、已婚/同居449例 (占87.7%)，离婚/分居/丧偶 48例 (占 9.4%)，缺失 15例 (占 2.9%);文化程度小学及以下 160例 (占31.2%)，初中195例 (占38.1%)，高中、中专及以上155例 (占30.3%)，缺失2例 (占0.4%);离退休459例 (占89.6%)，其他职业51例 (占10.0%)，缺失2例 (占0.4%);参加城镇职工基本医疗保险369例(占72.1%)，其他形式医疗保险63例 (占12.3%)，缺失80例 (占 15.6%);收入200～2 499元 136例(占 26.6%)，2 500 ～3 500 元 194 例 (占 37.9%)，3 501～13 000元158例 (占30.8%)，缺失24例 (占4.7%);慢性病病种高血压389例 (占76.0%)，糖尿病108例 (占21.1%)，缺失15例 (占2.9%);慢性病治疗情况满意287例 (占56.0%)，一般191例 (占37.3%)，不 满 意 28 例 (占 5.5%)，缺 失 6 例(占 1.2%)。

2.2 患者对服务协作知晓情况 512例患者中，100例(占19.5%)表示知道社区卫生服务机构与医院有协作，382例 (占74.6%)不知道该项协作，30例缺失(占5.9%)。不同文化程度患者对服务协作知晓率间差异有统计学意义 (P＜0.05);而不同性别、医疗保险形式、慢性病病种、慢性病治疗结果患者对服务协作知晓率间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.3 患者对服务协作认知评价情况 (1)患者对疾病治疗情况的认知评价:64.3%(209/325)认为在社区卫生服务机构看病不能得到医院医生的诊治，67.3%(220/327)认为医院开的药不能在社区卫生服务机构买到，59.1%(149/252)认为医院与社区医生提供的医疗服务并没有连续性。(2)患者对信息沟通情况的认知评价:72.4%(343/474)不知道两类机构医生对慢性病治疗的方法及建议是否相同，69.7% (345/495)不知道两类机构医生关于患者信息的交流如何，54.5%(159/292)认为两类机构医生对病情总体沟通情况差。(3)患者对两类医疗机构医生关于其慢性病史了解情况的认知评价:67.8%(346/510)没有熟悉的社区医生，79.3% (403/508)没有熟悉的大医院医生，53.1%(272/512)认为社区医生不了解自己的慢性病医疗历史，67.1%(337/502)表示大医院医生不了解自己的慢性病医疗历史。

2.4 患者对服务协作满意度情况 113例患者中，37例 (占 32.8%)对服务协作表示满意，64例 (占56.6%)表示一般，12例 (占10.6%)表示不满意。不同文化程度、慢性病治疗结果患者对服务协作满意度评价间差异有统计学意义 (P＜0.05);而不同性别、医疗保险形式、慢性病病种患者对服务协作满意度评价间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 不同特征患者对服务协作满意度评价的比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of satisfaction degree of collaboration among patients with different characteristics

表1 不同特征患者对服务协作知晓情况的比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of awareness of collaboration among patients with different characteristics

对100例知晓服务协作的患者进一步调查发现，81例 (占81.0%)是通过社区卫生服务机构宣传得知，8例 (占 8.0%)是通过卫生局宣传得知，6例 (占6.0%)是通过电视、报纸、网络传播得知，1例 (占1.0%)是通过亲戚朋友和大医院宣传得知，4例缺失(占 4.0%)。

2.5 访谈结果

2.5.1 基本药物不全不能满足社区卫生服务中心的需求 社区卫生服务中心基本实施基本药物制度，但是基本药物种类偏少，很多慢性病习惯用药和常用药没有，这反而会导致社区卫生服务中心病源流失。“小病进社区，大病进医院”是新医改解决看病难的思路之一，而由于基本药物品种限制，阻碍了新医改“医疗下沉”目标的实现［2］。如某社区卫生服务中心主任提到:“患者到社区来看病根本没有 (他想要的)药，两三回没有药别人就不来了。”某社区卫生服务中心医生说道:“有的患者不愿意下转，觉得社区的条件技术不行，而且社区的药太少了，想开的药都没有，想在社区住院也住不了。”

2.5.2 信息平台不完善影响信息交流和信息准确性现在多数医院直管模式下社区卫生服务机构和大医院之间尚未构建信息平台，双方的协作还主要依靠纸质的资料，转诊手续就相对复杂一些，这样不利于双方跟踪转诊患者信息并及时沟通交流，同时，由于患者数量大，只依靠纸质资料的传递，很容易出错，导致双方信息出现偏差。如某社区卫生服务中心患者说到:“转诊手续太麻烦。”某社区卫生服务中心主任说到:“现在双方转诊的联系只有转诊单，而没有双方医生的联系。”某社区卫生服务中心主任说到:“比如，我们上转的患者，治疗到什么程度了，我们不知道，所以希望能建立一个共享平台，我们可以通过这个平台了解一些情况。”某社区卫生服务中心医生说到:“就是信息化共享，很多资料是纸质的，电脑查不到，这样很不方便。”某社区卫生服务中心护士说到:“共享的信息在双方还是有出入的，不是主观上的问题，是外在因素，量太大所以信息共享不是很顺畅。”

2.5.3 检查服务项目的设定和收费标准不一致影响服务协作 社区卫生服务中心和医院在检查服务项目的设定和收费标准上不一致，患者在社区开的检查单在医院没有对应的项目，导致社区卫生服务机构开设的检查单难以直接送医院检查化验，影响检查协作服务的开展。支付社区的价位而享受三级医院的检查，这本应该是武汉直管模式的惠民特色，但是，由于牵涉多方利益的问题，导致这种协作项目难以落实。如某社区卫生服务中心医生提到:“这应该是牵涉利益的问题了吧，这需要双方的领导来相互协商的，具体的我也不好说。”另外，社区的医保服务项目与大医院不一致，这种医保政策的不连续也会阻碍双方协作。如某大型综合性医院书记说到:“现在要政府推动，对合作的模式给予政策支撑。例如:分级治疗、医保转诊。医保的门槛费等都是一个问题，要下个文件规定一下。”

3 讨论

本研究结果显示，患者对两类机构服务协作的知晓率、认知评价和满意度均偏低，其中，患者认为医生在疾病治疗方面交流较少，同时，更多的患者认为社区卫生服务中心的医生较大医院的医生对自己的病情有所了解。同时，患者文化程度和对慢性病治疗的满意度对服务协作的满意度影响较大。本研究中访谈部分主要针对医院直管模式开展的各利益相关者，利益相关者通常是指和制度相关各方，可以是个人、团体或机构，在大多数情况下，这些人员或机构与制度变革有着结构性的利益关系［3］。根据访谈内容，可以发现医院直管模式在实施过程中存在一些问题。为此，提出以下几点建议。

3.1 加强信息化建设，建立信息平台 将患者档案电子化，便于管理，同时社区卫生服务机构与医院之间可以通过建立信息平台，做到信息共享，有利于患者的健康跟踪以及社区卫生服务机构与医院的交流沟通，保证协作过程中信息的及时性和准确性。完善的信息平台是实现双向转诊、连续治疗的基础。

3.2 完善转诊制度，落实“康复回社区” 针对现在社区卫生服务机构上转人数多于医院下转人数的现状，建议政府通过一定的政策措施，进一步落实“康复回社区”。

3.3 尽快建立配套的医保政策，保证医疗服务连续性针对现在社区卫生服务机构患者为提高医保比例，故意挂床号、浪费卫生资源的现状，建议社区卫生服务机构加强监督，采取措施。同时，医保政策的不连续严重影响了医疗服务的协作，因此，需要尽快建立与医院直管模式相配套的医保政策，例如:减少或取消转诊的门槛费，实行医保转诊。同时，需要将两类机构医疗服务收费项目统一化，保证医保政策的更好实施，实现医疗服务连续性。

3.4 完善激励机制，建立社区卫生服务机构人员编制的长效机制 社区卫生服务机构人员编制问题是现在急需解决的大问题。只有将医务人员放入编制才能真正留住人才，才能解决现在社区卫生服务机构人员流失的问题。另外，不解决人员编制问题会影响社区卫生服务机构人员的积极性，不利于直管模式的长期发展。

3.5 健全基本药物制度，满足基层用药需求 基本药物种类过少是基层医疗机构普遍存在的问题，健全基本药物制度，完善药品目录，保证药品供应，满足基层医疗机构用药需求是当务之急。医疗服务体系改革使部分患者“下沉”，却因为基层药品不足，导致病源流失，得不偿失。

［1］ Lu L，Ma J.Research on current situation and effectiveness of various cooperation modes between general hospitals and community health service centers in Wuhan ［J］.Chinese Hospital Management，2011，31(11):20-22.(in Chinese)

陆琳，马进.武汉市综合医院与社区卫生服务机构协作模式运行现状与效果研究 ［J］.中国医院管理，2011，31(11):20-22.

［2］ Yu D，Ma YD，Zhang S，et al.Problems and countermeasures in implementing national basic medicine system ［J］.Chinese Health Economics，2011，30(12):12-13.(in Chinese)

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［3］ Yao L，Chen XC，Liu YG，et al.Study on the quota payment of specificdiseases in Chineseruralmedicalinstitutions with the stakeholder theory ［J］.Chinese Hospital Management，2007，27(7):22-24.(in Chinese)

姚岚，陈埙吹，刘运国，等.利用利益相关者理论分析我国农村医疗机构单病种定额付费［J］.中国医院管理，2007，27(7):22-24.