早期液体复苏前后血流动力学参数对脓毒性休克患者短期预后的预测价值研究

古旭云，陈 炜，赵 磊，牛素平，臧学峰

脓毒性休克可引起多器官功能衰竭，死亡率高达40% ～80%［1］。其主要原因是由于此类患者心、肺、肾功能的全面恶化及液体失衡，使其血流动力学监测仪的状况十分复杂［2-3］。早期对血流动力学的判断不够精准常常会影响此类患者的治疗效果，甚至预后。床旁B超在监测心功能、血容量及肺动脉压力等参数方面都存在着无法完全替代有创血流动力学监测仪的不同缺陷［4］。近年来，随着血流动力学监测技术的不断提高，临床研究发现脉搏指数连续心输出量 (pulse-induced contour cardiac output，PICCO)监测技术可动态实时监测患者的多种血流动力学参数［5］，尤其是对已有组织低灌注的脓毒性休克患者的液体管理及血管活性药物的使用进行瞬时监测，以此可以快速寻找有效的液体平衡点。目前在脓毒症中PICCO的研究主要集中在监测液体反应性、氧合作用及肺水等方面，现有研究已表明其在指导液体复苏、降低急性呼吸窘迫综合征等并发症及预测预后方面有一定价值［6-7］。但在临床实践中发现，由于脓毒性休克患者在治疗过程中病情变化迅速复杂，影响测定的不确定因素多，导致测定血流动力学参数会对此类患者长期预后评判有局限性。鉴于此，本研究回顾性分析了脓毒性休克患者早期液体复苏前和液体复苏后6 h这一时段的血流动力学参数，旨在探讨PICCO监测的血流动力学参数对其短期预后的早期预测是否有评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1—12月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的脓毒性休克患者47例，均符合2012年国际脓毒症定义的严重脓毒症或脓毒性休克的诊断标准［8］。纳入标准:(1)年龄＞18岁;(2)住院时间＞24 h;(3)无脏器衰竭终末期。排除标准:(1)入院时间＜24 h;(2)其他原因导致的休克;(3)未行液体复苏者;(4)未使用PICCO进行血流动力学监测者。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有检查和治疗均获得患者及家属知情同意。

1.2 研究方法 采用回顾性观察研究的方法，收集了所有入选患者的一般情况、急性生理和慢性健康状况评分［9］、感染部位等临床资料，同时收集了早期液体复苏前和液体复苏后6 h测量的血流动力学指标，包括心指数 (CI)、全心射血分数 (GEF)、全心舒张末期容积指数 (GEDI)、胸腔内血容积指数 (ITBI)、血管外肺水指数 (ELWI)、外周血管阻力指数 (SVRI)、肺毛细血管通透性指数 (PVPI)等。所有患者在入ICU后2 h内经股动脉置入PICCO监测导管 (4F，PV2014L16，德国Pulsion医疗公司)，每次测量时连续测3次，记录PICCO监测仪的血流动力学参数，取平均值。依据7 d转归，分为存活组和死亡组。患者均在入科后立即按照2012年国际脓毒症指南的标准进行综合治疗。在治疗原发病的基础上，予以经验性抗感染治疗、早期的液体复苏及营养支持和脏器保护等治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;对各指标绘制受试者工作特征 (ROC)曲线，计算曲线下面积 (AUC);影响因素分析采用二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 47例患者中，男32例，女15例;年龄55～91岁;肺部感染31例，腹腔感染11例，泌尿系统感染5例。7 d内死亡21例，病死率为44.7%。两组在性别、年龄及急性生理和慢性健康状况评分上差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组早期液体复苏前和液体复苏后6 h血流动力学参数比较 两组早期液体复苏前除每搏量变异(SVV)外，其余血流动力学参数比较差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2);液体复苏后6 h每搏量指数(SVI)、平均动脉压 (MAP)、GEF、ELWI、PVPI和心功能指数 (CFI)比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表2 两组早期液体复苏前血流动力学参数比较 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups before early fluid resuscitation

表2 两组早期液体复苏前血流动力学参数比较 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups before early fluid resuscitation

注:CI=心指数，SVI=每搏量指数，MAP=平均动脉压，SVRI=外周血管阻力指数，GEF=全心射血分数，GEDI=全心舒张末期容积指数，ITBI=胸腔内血容积指数，ELWI=血管外肺水指数，PVPI=肺毛细血管通透性指数，CFI=心功能指数，SVV=每搏量变异

组别 例数 CI〔L·min-1·(m2)-1〕SVI(ml/m2)MAP(mm Hg)SVRI(dyn*s*cm-5*m2) GEF(%)存活组 26 3.48 ±1.33 32.85 ±11.87 85.42 ±14.28 1 892.65 ±868.38 17.85 ±5.94死亡组 21 3.37 ±1.21 29.19 ±11.95 78.00 ±13.58 1 811.95 ±697.86 15.00 ±5.84 t 0.30 1.05 1.81 0.35 1.66 P 值 0.77 0.30 0.08 0.73 0.11组别 GEDI(ml/m2) ITBI(ml/m2) ELWI(ml/kg) PVPI CFI(/min) SVV(%)值存活组 714.96 ±107.12 894.12 ±133.64 8.69 ±2.92 1.65±0.47 4.78 ±1.88 35.08 ±10.92死亡组 735.00 ±151.50 919.10 ±190.82 8.71 ±2.80 1.75 ±0.70 4.33 ±1.01 19.71 ± 6.92 t 0.60 0.60 0.98 0.54 0.30 0.04-0.53 -0.53 -0.26 -0.62 1.04 -2.12 P值值

表3 两组液体复苏后6 h血流动力学参数比较 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups six hours after early fluid resuscitation

表3 两组液体复苏后6 h血流动力学参数比较 (±s)Table 3 Comparison of hemodynamic parameters between the two groups six hours after early fluid resuscitation

组别 例数 CI〔L ·min-1·(m2)-1〕SVI(ml/m2)MAP(mm Hg)SVRI(dyn*s*cm-5*m2) GEF(%)存活组 26 3.85 ±1.05 35.08 ±10.92 83.27 ±13.39 1 533.46 ±383.07 18.77 ±5.63死亡组 21 3.19 ±1.30 26.29 ±11.95 69.95 ±13.65 1 687.43 ±582.44 13.14 ±5.93 t -1.94 -2.63 -3.36 1.09 -1.33 P 值 0.06 0.01 0.00 0.28 0.04组别 GEDI(ml/m2) ITBI(ml/m2) ELWI(ml/kg) PVPI CFI(/min) SVV(%)值存活组 746.54 ±129.09 935.77 ±160.42 7.19 ±1.50 1.43 ±0.32 5.15 ±1.54 16.38 ±5.87死亡组 759.95 ±170.90 949.71 ±213.65 11.57 ±3.40 2.24 ±0.86 4.21 ±1.47 19.38 ±6.72 t 0.31 0.26 5.49 4.09 -2.11 1.63 P值值0.76 0.80 0.00 0.04 0.04 0.11

2.3 早期液体复苏前和液体复苏后6 h的血流动力学参数对预后结局的预测价值 为进一步明确早期液体复苏前和复苏后6 h的血流动力学参数与短期转归的关系，本研究对液体复苏前和复苏后6 h的PICCO监测的血流动力学参数分别与短期预后进行ROC曲线分析。结果显示，液体复苏前所有血流动力学参数均与预后无关。而复苏后6 h的SVI、MAP、GEF、ELWI、PVPI与短期转归有关 (P＜0.05，见表4)，且ELWI预测患者预后结局的 AUC最大为0.898，切点值为9.5 ml/kg，在此截点值下灵敏度为76.2%，特异度为92.3%，约登指数为0.68，阳性似然比为9.90，阴性似然比为0.26;PVPI预测患者预后结局的AUC为0.842，切点值为1.75，在此截点值下灵敏度为66.7%，特异度为96.2%，约登指数为0.63，阳性似然比为17.33，阴性似然比为0.35(见图1)。

2.4 脓毒性休克患者短期预后影响因素的Logistic回归分析 将液体复苏后6 h与短期转归有关的SVI、MAP、ELWI、PVPI、CFI血流动力学参数进一步行 Logistic回归分析。结果显示，仅ELWI对7 d预后的影响有统计学意义 (P＜0.05，见表 5)，其回归方程为Y=-0.855XELWI+7.991。

表4 液体复苏后6 h血流动力学参数预测预后的ROC曲线AUCTable 4 The ROC curve AUC of hemodynamic parameters predicting prognosis six hours after early fluid resuscitation

表5 脓毒性休克患者短期预后影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of influencing factors for short-term prognosis of patients with septic shock

3 讨论

尽管脓毒性休克的指南不断更新，但新的治疗方法亮点仍较少，早期液体复苏及严谨有效的液体管理是脓毒性休克诊治策略中非常重要的手段，但其病死率却居高不下［8，10］，而6 h内的早期目标导向液体治疗目前被临床医生认为是最黄金的手段。但由于目前指南所限定的液体复苏观察目标值较为宽泛，仅包含尿量、MAP、中心静脉压 (CVP)、中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度 (SvO2)、血乳酸等指标，但实际上脓毒性休克患者多合并快速而多变的血流动力学改变及多脏器功能的衰竭，这就使得仅仅监测上述指标对液体复苏的有效管理不够精准，部分患者虽经目标导向性液体复苏，但并不能降低其病死率［11］。因此，对于脓毒性休克患者采用多种血流动力学参数进行动态监测以指导其液体复苏已成为重症医学行业内的共识［12］。如何有效管理液体复苏的目标值，目前，临床多采用PICCO这一瞬时、动态的多参数监测手段来评价患者的液体复苏效果。

PICCO是一种微创的血流动力学监测技术，它具有创伤性小、危险性低的特点，可持续准确地监测心肺功能及外周血管阻力等血流动力学指标，对于指导脓毒性休克患者的早期液体复苏具有重要临床意义［13-14］。血管外肺水是PICCO测量参数中最具有特异性的定量监测指标，同时也是反映心肺功能的一个双重监测指标，它能更直观、准确地反映患者肺水肿的严重程度［15-16］。本研究通过比较死亡组与存活组脓毒性休克患者7 d的PICCO血流动力学参数，发现在死亡组患者液体复苏后6 h的MAP低于存活组，有统计学差异。提示死亡组患者经早期液体复苏后MAP降低，导致血压不能有效维持从而影响脏器的灌注压，是可能加重病情的因素之一，分析其原因可能此组患者的MAP降低与患者原发的动脉粥样硬化程度严重、心脏功能基础较差从而对血管活性药物不敏感等多重因素相关。

本研究还发现，液体复苏后6 h死亡组的ELWI和PVPI水平均高于存活组，提示其肺水肿情况加重。脓毒症本身可导致毛细血管通透性增高，脓毒症导致的心功能抑制患者在液体复苏过程中心脏负荷加重，同时伴有高静水压引起的肺水增多。ELWI是惟一能定量地反映急性肺损伤造成的毛细血管损害程度的指标［17］，亦是预测患者病情严重程度及预后的独立危险因素［18-19］。本研究结果提示，如在休克早期肺水肿情况未得到改善，患者预后较差，ELWI越高，死亡率越高，这与相关研究结果相一致。顾勤等［20］在脓毒性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响及相关因素研究提示，ELWI水平有助于对患者预后的评估。杨从山等［21］使用PICCO测定ELWI对脓毒性休克患者的预后进行预测，发现在置管后第 3天 ELWI的 AUC为 (0.740±0.072)，以置管后第3天 ELWI＞7.5 ml/kg为截点，预测预后的灵敏度和特异度分别为83.3%、53.8%。而国外学者Sakka等［22］回顾性分析了危重患者337人的ELWI水平，发现当ELWI＞15 ml/kg时，患者的病死率达65%，当ELWI＜10 ml/kg时，其病死率仅为33%。本研究比较了脓毒性休克死亡组与存活组患者液体复苏前的各血流动力学参数，发现除SVV外均无统计学差异，而液体复苏后6 h的血流动力学各参数与预后的关系则提示，在液体复苏后6 h的ELWI、PVPI对预测患者预后有重要的临床意义，以ELWI＞9.5 ml/kg、PVPI＞1.75为截点值，其灵敏度和特异度均较高。既往的国内研究还显示ELWI是脓毒性休克患者28 d预后的独立预测因素，但由于脓毒性休克中长期预后的影响因素甚多、患者病情的复杂严重以及其血流动力学参数的瞬时多变会导致测定的ELWI对中长期预后的局限，应该是在评价短期预后的影响时更具有预测价值［23-24］。而本研究在脓毒性休克早期液体复苏治疗的关键时间点即复苏后6 h就已经出现了统计学差异，这对早期进行预后判断有一定的价值，较前几位学者的研究结果相比，能够更早地提示患者的预后。提示液体复苏后6 h ELWI是脓毒性休克患者7 d预后的独立预测因素，而其他参数均无独立预测价值。

综上所述，使用PICCO监测能迅速获得脓毒性休克患者多项血流动力学参数，对脓毒性休克患者的早期液体复苏和评估短期预后都有较高的临床指导意义，其中MAP、ELWI和PVPI与患者的预后关系密切。

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