成年与老年维持性血液透析患者营养状况的比较研究

沈晓洁，吴 灏，余日臻，孔德亮，郭志勇，许静

蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)是终末期肾病 (end-stage renal disease，ESRD)维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者的常见并发症，PEM是由多种因素导致的，包括食物能量、蛋白质摄入减少，炎症，抗蛋白同化激素如胰岛素和生长激素，代谢性酸中毒诱导的肌蛋白分解及血液透析本身［1］。PEM与疾病发病率和病死率增加及生活质量下降密切相关［2］。随着我国医疗保险制度的完善和老龄化社会的发展，老龄MHD患者所占比例日益增多，该群体的营养状况如何，目前研究较少［3］。本研究以121例MHD患者为研究对象，评估并比较成年与老年MHD患者的营养状况，为针对性干预治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7—12月在第二军医大学附属长海医院血液净化中心行MHD的非住院患者121例，其中男66例 (占54.5%)，女55例 (占45.5%);年龄22～86岁，平均 (60.4±15.2)岁;透析龄3～171个月，平均27.0(56.0)个月;透析次数为2～3次/周，每次透析时间为3～4 h。原发病包括:原发性肾小球疾病55例 (占45.5%)，高血压肾损害29例(占24.0%)，糖尿病肾病20例 (占16.5%)，多囊肾4例 (占3.3%)，梗阻性肾病3例 (占2.5%)，间质性肾炎2例 (占1.7%)，系统性血管炎肾损害1例(占0.8%)，原因不明 7例 (占 5.7%)。纳入标准:(1)接受血液透析至少3个月;(2)资料完整;(3)透析期间病情平稳;(4)近期无手术、感染及急性心脑血管疾病者。所有患者参与调查前均签署知情同意书。根据年龄将患者分为成年组 (年龄＜65岁)72例和老年组 (年龄≥65岁)49例。

1.2 营养状况评价指标及评价方法 (1)主观综合性营养评估法 (subjective global assessment of nutritional status，SGA):根据体质量改变、饮食变化、胃肠道症状、生理功能状态、皮下脂肪及肌肉消耗等方面的情况进行评估，评估结果分为3个等级，A:营养良好;B:轻-中度营养不良;C:重度营养不良［4］。(2)透析当日空腹抽取静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清清蛋白 (Alb)、前清蛋白 (PA)、钙 (Ca)、磷 (P)、甲状旁腺素 (PTH)、尿素氮 (BUN)、肌酐 (SCr)、血红蛋白 (Hb)、三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)。Alb:参考范围:35～50 g/L;轻度营养不良:28～34 g/L;中度营养不良:21～27 g/L;重度营养不良:＜21 g/L［5］。PA:参考范围:200 ～400 mg/L;轻度营养不良:160～199 mg/L;中度营养不良:100～159 mg/L;重度营养不良:＜100 mg/L［5］。 (3)透析20 min后测量肱三头肌皮褶厚度 (triceps skinfold，TSF，测量部位为血管内瘘对侧上臂)、中臂围 (mid-arm circumference，MAC)，透析后测量身高、体质量。计算中臂肌围 (mid-arm muscle circumference，MAMC)，MAMC(cm)=MAC-0.314 × TSF(mm)［6］;体质指数 (the body mass index，BMI)，BMI=透析后干体质量/身高2。TSF 参考值:男性 12.5 mm，女性 16.5 mm;MAMC 参考值:男性25.3 cm，女性23.3 cm［7］。TSF 实测值/参考值、MAMC实测值/参考值:参考范围:＞90%;轻度营养不良:80% ～90%;中度营养不良:60% ～79%;重度营养不良:＜60%［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以 (±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以M(Q)表示，两组间比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成年组与老年组MHD患者的一般情况比较 成年组中男39例，女33例;老年组中男27例，女22例，两组性别间差异无统计学意义 (χ2=0.01，P=0.92)。成年组的平均透析龄为32.0(53.8)个月，老年组为19.0(55.5)个月，两组比较差异无统计学意义 (Z=1.27，P=0.21)。两组患者的年龄比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);体质量、BMI、TSF、MAC、MAMC比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 不同评价标准下成年组与老年组MHD患者营养不良发生率的比较 按照SGA(B/C)、Alb＜35 g/L、PA＜200 mg/L、TSF实测值/参考值≤90%、MAMC实测值/参考值≤90%这几种不同的营养不良评价标准，121例MHD患者营养不良的发生率分别为45.5% (55/121)、17.4%(21/121)、11.6%(14/121)、66.1%(80/121)、43.0%(52/121);成年组MHD患者营养不良发生率为5.6% ～62.5%，老年组MHD患者营养不良发生率为20.4% ～71.4%。如果以其中任何一种营养不良评价标准来评估，营养不良发生率为100.0%(121/121)。采用SGA(B/C)、PA＜200 mg/L、MAMC实测值/参考值≤90%评价标准时，成年组与老年组MHD患者的营养不良发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 成年组与老年组MHD患者实验室指标的比较 成年组与老年组的PA、P、PTH、SCr、BUN比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);Alb、Ca、Hb、TG、TC比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

3 讨论

18% ～75%的MHD患者可发生PEM［8］，其发生率随患者年龄的增长、透析疗程的延长而增加［3］。本研究结果显示，成年组MHD患者营养不良发生率为5.6%～62.5%，老年组MHD患者营养不良发生率为20.4%～71.4%，老年MHD患者营养不良的发生率高于成年MHD患者。大量研究已发现高龄是MHD患者死亡的一个高危因素。如美国一项研究发现，开始透析时年龄为65～69岁的患者其平均预期寿命为2.5年，而≥85岁患者为 1.5年［9］。此外，透析预后与实践模式研究(DOPPS)报道，65岁以上老龄透析患者的死亡危险度较非老年组高1倍以上［10］。老年MHD患者更容易发生营养不良可能是由于老年患者除ESRD外，常伴有许多慢性病，此外老年患者食欲较差，活动性及认知能力降低，生理性退化等也可导致营养不良的发生，从而影响预后［11］。

目前评价营养状态的方法很多，如饮食调查、蛋白分解率、人体测量学、生化指标、生长激素测定等。但这些指标往往有其局限性，因而综合性营养评估可以提高对患者营养状况评价的敏感性和准确性［12］。本研究通过SGA评估营养状态，发现成年组营养不良发生率为37.5%，老年组为57.1%，老年组较成年组营养不良发生率高。SGA是Detsky等于1987年提出的临床营养评价方法，是一个可重复的、有用的评价MHD患者营养状态的指标，它是根据病史回顾及有关体检来评估MHD患者营养状况的，研究表明，SGA分数越低，平均住院天数越多，病死率越高［13］。慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南 (NKF-K/DOQI 2000)推荐每6个月用SGA评估MHD患者可早期发现患者的营养风险。

人体测量法可检测人体脂肪、肌肉及水分在人体内所占的比例，是临床上有效反映MHD患者营养状态的指标［13］。本研究结果显示，反映肌肉贮存的 MAC、MAMC，MHD老年组较成年组降低，但差异无统计学意义;反映脂肪储备的TSF，老年组也较成年组降低，但差异亦无统计学意义。以MAMC实测值/参考值≤90%作为评价标准时，老年组MHD患者的营养不良发生率较成年组高，差异有统计学意义。

表2 不同评价标准下成年组与老年组MHD患者营养不良发生率的比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the prevalence of malnutrition between the two groups under different evaluation standards

表1 成年组与老年组MHD患者的一般情况比较 (±s)Table 1 Comparison of general condition between the two groups

表1 成年组与老年组MHD患者的一般情况比较 (±s)Table 1 Comparison of general condition between the two groups

注:MHD=维持性血液透析，BMI=体质指数，TSF=肱三头肌皮褶厚度，MAC=中臂围，MAMC=中臂肌围

组别 例数 年龄(岁) 体质量(kg) BMI(kg/m2) TSF(mm) MAC(cm) MAMC(cm)成年组 72 51.3 ±12.3 62.2 ±13.4 22.5 ±4.0 13.06 ±7.28 25.43 ±3.10 21.33 ±2.99老年组 49 73.8 ± 6.8 59.5 ±13.0 22.1 ±3.3 12.31 ±6.10 25.00 ±2.90 21.27 ±3.25 t 12.87 1.24 0.80 0.91 0.77 0.12 P值值0.00 0.22 0.42 0.37 0.44 0.91

表3 成年组与老年组MHD患者实验室指标的比较 (±s)Table 3 Comparison of laboratory indicators between the two groups

表3 成年组与老年组MHD患者实验室指标的比较 (±s)Table 3 Comparison of laboratory indicators between the two groups

注:Ca=钙，P=磷，PTH=甲状旁腺素，SCr=肌酐，BUN=尿素氮，Hb=血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇

组别 例数 PA(mg/L) Alb(g/L) Ca(mmol/L)P(mmol/L) PTH(pg/ml) SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)Hb(g/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)成年组 72 288.40 ±55.35 38.04 ±3.74 2.32 ±0.25 2.25 ±0.54 521.98 ±655.75 1 059.53 ±304.91 27.26 ±7.21 105.91 ±16.46 1.66 ±0.83 4.29 ±0.97老年组 49 248.49 ±61.71 36.84 ±3.24 2.27 ±0.19 1.86 ±0.55 216.65 ±193.06 829.96 ±351.93 23.58 ±6.32 102.47 ±16.01 1.54 ±0.60 4.28 ±0.87 t 3.72 0.92 1.18 3.89 3.72 3.72 2.90 1.14 0.93 0.65 P 值 0.00 0.07 0.24 0.00 0.00 0.00 0.04 0.26 0.36 0.59值

Alb降低与发病率及病死率相关，因此Alb是最常见的营养不良标志物。Lowrie等［13］研究表明，血清Alb水平为35～40 g/L的患者，其死亡风险是40～45 g/L者的2倍。本研究中，以Alb＜35 g/L为营养不良评估标准时，老年组营养不良发生率为24.5%，高于成年组的12.5%。PA是主要由肝脏合成的蛋白质即甲状腺素运载蛋白。在透析患者中，低水平的PA是蛋白质能量消耗的标志。另外，PA的半衰期较Alb短，因此PA可能是比Alb或转铁蛋白更敏感的标志物。Chertow等［14］研究表明，在调整了血Alb和其他死亡预测因子之后，PA＜250 mg/L的血液透析患者的死亡风险显著增加。本研究中以PA＜200 mg/L作为营养不良评估标准时，结果发现老年组营养不良发生率为20.4%，高于成年组的5.6%。同时，老年组的PA水平低于成年组，差异有统计学意义。以上结果提示MHD患者营养不良发生率较高，预后较差，老年MHD患者的营养状况较成年组更差。

研究发现，TC≤200 mg/dl时，死亡风险进行性增加［15］。本研究中，老年组TG、TC水平均低于成年组，但差异无统计学意义。其他能间接反映营养状况的生化指标包括Hb、血细胞比容及 SCr等［16-17］。研究发现，透析前的血BUN水平，在一定程度上反映近期蛋白质摄入情况，SCr水平主要受机体肌肉蛋白分解代谢影响，透析前水平降低提示存在营养不良［3］。本研究中老年组透析前SCr、BUN水平较成年组降低，提示老年MHD患者营养摄入可能较差，肌肉蛋白贮存少。

综上所述，本研究发现MHD患者营养不良的发生率较高，老年MHD患者营养状况较成年组更差。因此，要定期、规范地对MHD患者特别是老年患者的营养状态进行评估，应采用全面综合的方法而非单一的某个指标进行评价，以期望早期发现患者的营养风险，针对特定的原因采取相应的干预措施，提高MHD患者的生存率及生活质量。

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