北京市不同医疗保险类型中老年居民的社区卫生服务需求和利用情况调查

纪瑞云，朱兆芳，王 亚，刘丽娜，孙广宁，杨金侠

随着社会经济的飞速发展，我国人口老龄化进程不断加快，中老年居民比例日益增大;而随着年龄的增长，人体机能逐渐衰退，导致我国中老年居民的健康问题日益突出，卫生服务需求不断提高［1］。目前我国已经建立了较为完善的医疗保险体系，以满足居民不断增长的卫生服务需求，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。有研究表明，不同类型医疗保险的制度设计、筹资水平等不同，导致提供的医疗保险待遇存在差异，影响了居民卫生服务的可及性和利用性［2］。本研究对北京市2 632名中老年居民进行调查，旨在探讨不同医疗保险类型中老年居民的社区卫生服务需求和利用情况。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2014年1—11月，采用分层抽样法，将北京市分为城区、城乡结合区及农村地区;在每个区抽取社区卫生服务发展较好的2个社区，共抽取6个社区;在该6个社区中抽取中老年居民2 632名为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥45岁;(2)为该社区卫生服务机构的利用者。排除标准:(1)因疾病等导致理解能力、表达能力差;(2)不愿意参加本次研究。

1.2 调查方法 采用自行设计的问卷对居民进行调查。通过查阅文献，并结合实际情况，确定调查问卷初稿;经专家讨论进行调整，确定最终问卷。问卷内容包括:性别、年龄、家庭人均月收入、文化程度、医疗保险类型、2周内患病情况、慢性病患病情况、首诊机构、首诊机构选择原因及医疗费用支出情况等。将问卷发放给6个社区的社区医生，由社区医生对居民进行问卷调查。共发放问卷2 800份，回收2 759份，剔除缺失＞20%的不合格问卷127份，最终确定有效问卷2 632份，问卷有效回收率为94.0%。研究开始前对调查员进行统一培训，经考察合格后方能进行调查。

1.3 评价指标 (1)以中老年居民的2周患病率和慢性病患病率评价社区卫生服务需求情况。2周患病率=两周内患病人数/调查总人数;慢性病患病率=慢性病患病人数/调查总人数。(2)以中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率和年均门诊医疗费用中花费于社区卫生服务机构的比例评价社区卫生服务利用情况。

1.4 统计学方法 采用Excel 2003建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年居民的一般资料 2 632名中老年居民的一般资料见表1。“一老一小”医疗保险、商业保险、自费医疗及其他的参保人数较少，仅为3.0%，无法反映真实情况，故本文仅对公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的中老年居民进行研究。

2.2 中老年居民社区卫生服务需求情况 (1)公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的2周患病率分别为46.48%、45.68%、39.37%及18.77%。不同医疗保险类型中老年居民的2周患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);公费医疗、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险中老年居民与新型农村合作医疗中老年居民的2周患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.008 3，见表2)。(2)公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的慢性病患病率分别为 83.57%、86.74%、88.07% 及76.97%。不同医疗保险类型中老年居民的慢性病患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 2 632名中老年居民的一般资料Table 1 General data of the 2 632 middle and old age residents

2.3 中老年居民社区卫生服务利用情况

2.3.1 不同医疗保险类型中老年居民首诊机构分布情况 公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率分别为52.3%、64.2%、65.8%及77.1%。不同医疗保险类型中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率比较，差异有统计学意义 (χ2=71.00，P＜0.05，见表3)。不同医疗保险类型中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的原因见表4。

2.3.2 不同医疗保险类型中老年居民年均门诊费用支出情况公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的年均门诊费用分别为9 553.7、8 660.7、8 846.7、4 246.0 元。其中，有 50% 以上花费于社区卫生服务机构的比例分别为 32.1%、33.5%、30.9%及 44.5%(见表 5)。

表2 不同医疗保险类型中老年居民的2周患病率和慢性病患病率比较(%)Table 2 Comparison of two-week prevalence rate and the prevalence rate of chronic disease among subjectswith differenttypesof medical insurance

表3 不同医疗保险类型中老年居民首诊机构分布情况〔n(%)〕Table 3 Distribution of the setting choice for first contact care within each type of medical insurance

表4 不同医疗保险类型中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的原因〔人次 (%)〕Table 4 Reasons of selecting community health service settings for first contact care for subjects with different types of medical insurances

表5 不同医疗保险类型中老年居民年均门诊费用中花费于社区卫生服务机构的比例〔n(%)〕Table 5 Proportions of the cost in community health service settings to the annual average outpatient service cost for subjects with different types of medical insurance

3 讨论

3.1 中老年居民的社区卫生服务需求 有研究显示，2013年我国居民的2周患病率为24.1%［3］，通过置信区间估计，本研究中公费医疗、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险中老年居民的2周患病率高于全国水平，而新型农村合作医疗中老年居民的2周患病率低于全国水平。且公费医疗、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险中老年居民的2周患病率高于新型农村合作医疗中老年居民。这可能是因为新型农村合作医疗的参保人群多位于农村地区，而农村地区的经济发展水平不高，中老年居民健康素养较低，部分居民生病后会选择自行买药或放任不管，不能及时就医，导致其2周患病率较低［4］。近年来我国居民的慢性病患病率逐年提高，即使在农村地区，慢性病的患病率也依然较高。有研究显示，我国2013年的全国慢性病患病率为24.5%［3］，通过置信区间估计，本研究中的4种医疗保险类型中老年居民的慢性病患病率均高于全国水平。提示中老年居民的身体健康状况较差，卫生服务需求较高，政府应不断探索并制定符合其患病特点的医疗保险类型，以满足中老年居民的卫生服务需求［5］。

3.2 中老年居民的社区卫生服务利用 从本研究结果可以看出，公费医疗、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险中老年居民在就诊时首先选择社区卫生服务机构，其次是三级医院;而新型农村合作医疗中老年居民在就诊时首先选择社区卫生服务机构和二级医院。提示社区卫生服务对居民就医流向的引导作用较好。不同类型医疗保险的报销范围、报销水平、起付线、封顶线等存在着明显差异，中老年居民对医疗卫生服务的利用情况存在差异，医疗保障制度对参保居民的卫生服务利用也有明显影响［6］。从居民首诊选择社区卫生服务机构的原因来看，看病取药方便、医生服务态度好及离家近是主要因素，而对医疗技术水平的要求不高。因此社区卫生服务机构在今后的发展中，不仅要注重提高自身医疗技术水平，也要注意为居民提供便捷、舒服的卫生服务。

马菲等［7］的研究显示，医疗费用的高低在一定程度上反映了居民对卫生资源的利用程度。本研究中，参加新型农村合作医疗的中老年居民门诊总费用较低。虽然各医疗保险类型中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率较高，但其门诊费用中花费于社区卫生服务机构的比例并不是特别高，提示社区卫生服务机构可以在一定程度上控制中老年居民的年均门诊费用。新型农村合作医疗制度的筹资水平较低、补偿设计以大病统筹为主、门诊常见病补偿较低，导致其对门诊卫生服务利用产生不了刺激作用，影响了参保居民对医疗资源的利用。

为解决以上问题，有关部门应不断完善医疗保障制度，统筹城乡，提高新型农村合作医疗的筹资水平和保障水平，缩小城乡差距，为全民提供公平的医疗服务［8］。同时也要加强社区卫生服务机构的能力建设，提高其医疗技术水平，进一步改善服务态度，为患者提供舒适的就医环境，引导居民就医流向，从而为全体居民提供基本卫生保健服务，提高居民健康水平［9］。

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刘永兵，梁杰，姚德雯，等.养老机构老年人健康素养与健康状况和健康服务利用的关系研究 ［J］.中国全科医学，2014，17(4):449-452.

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苏健婷，傅鸿鹏，邓瑛，等.北京地区的健康差异和公平性问题研究［J］.中国卫生经济，2009，28(1):61-63.

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张跃红，张拓红，王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查 ［J］.中国全科医学，2013，16(11):3715-3718.