急性心肌梗死合并交感电风暴1例救治体会

秦焕杰++李云巍

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B

赵xx，男，71岁，因入院前1 h晕倒在地摔伤鼻部入我院五官科，行副鼻窦CT示：两侧筛窦及上颌窦见积液密度影。胸正位片示：两肺纹理增强。心电图示：完全左束支传导阻滞。经我内会诊后转入我科，病人刚刚到我科时突然再次晕厥，随即意识不清，查体：双侧瞳孔对光反射消失，血压测不到，颈动脉搏动消失，心电图示心室颤动，立即予以持续胸外心脏按压，360 J电除颤，建立静脉通路，5%葡萄糖250 mL，多巴胺120 mg静点，肾上腺素、利多卡因分次静脉注射，同时吸氧，心电监护，于2 min后恢复窦性心律，心电图示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，心率：120次/min，血压：140/80 mmHg，呼吸：36次/min，另建静脉通路5%葡萄糖250 mL，胺碘酮0.3 g持续静点，20 min后病人再次出现室颤，立即予以持续胸外心脏按压，360 J电除颤3次，同时肾上腺素、利多卡因分次静脉注射，吸痰，导尿，约3 min后恢复窦性心律，但病人仍意识不清，双侧瞳孔对光反射迟钝，30 min后病人烦躁，肌注安定10 mg后无效，再次静注10 mg安定，同时予以冰帽行亚低温治疗。当时提检2次心肌酶，肌钙蛋白未见明显异常，4 h后心肌酶，肌钙蛋白均3倍以上增高。追问病史，患者家属代述间断心悸、胸闷1年，近日在家晕厥2次，吸烟史20年，每日吸10支以上，入院时血压：150/80 mmHg，心电图示：完全左束支传导阻滞，结合该病人发病特点，可明确心源性晕厥诊断，恢复窦性心律后心电图示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，可明确急性广泛前壁心肌梗死诊断，病人有>10 min的心肺复苏史且鼻腔出血，为挽救生命，上述情况视为溶栓的相对禁忌症，经权衡利弊为使闭塞的冠脉血管再通，经病人家属同意，签署协议书后予以0.9%氯化钠，尿激酶150万U静滴，病人心肺复苏后仍意识不清，烦躁，为减轻烦躁带来的额外心肌耗氧量增加，给予杜冷丁、异丙嗪、肌注以镇静，同时给予以持续亚低温治疗以脑复苏，静滴胺碘酮以防再次恶性心律失常的发生，同时抗凝、扩冠等常规治疗。次日查房：病人嗜睡，意识模糊，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，心音减弱，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，双肺底可闻及少许湿罗音，病情有所好转，心电图示完全左束支传导阻滞，ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3mV，较前无明显回落，再次复查心肌酶：CK：537 u/L（正常参考值21～227 u/L），CK-MB：30 u/L（正常参考值3～27 u/L），较前好转，动态心电图：5 h（病人原因只带了5 h）总心搏：27059次，平均心率：87次/min，最慢心率：75次/min，最快心率：109次/min，室性早搏118次，有3阵成对室早，室上性早搏63个，完全左束支传导阻滞，前壁心肌梗死，可见室性心动过速，心室扑动，心室颤动。心脏彩超：各房室大小均在正常范围，室壁节段性运动异常未见室壁瘤形成，未见乳头肌功能失调或断裂，EF斜率：56%，E/A<1。综合治疗1周病人病情相对稳定，为行介入治疗最佳时机，建议至上级医院进一步行介入治疗。

讨论：急性心肌梗死是心血管科的一常见严重疾病，心脏骤停是其严重并发症之一，死亡率高，即使抢救成功，可能出现反复。ACC/AHA/ESC2006年《室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南》首次给出交感电风暴的定义“24 h内自发2次或以上的室速或室颤并需要紧急治疗的症候群”[1-5]。心梗时交感神经系统更加亢奋，过量的儿茶酚胺与受体结合，导致交感风暴的恶性循环。抢救成功体会：1.交感风暴一旦发生，早期抢救是成功的关键，一定要给予最积极的抢救措施。2.药物合理应用，联合用药以及药物剂量的调节，尤其是胺碘酮、β-受体阻滞剂对伴有交感神经兴奋的心脏骤停的患者尤其重要，是此例治疗成功的关键。3.随访该患者1年余未留有任何神经系统并发症，关键在于心肺复苏后尽早实行了最佳脑复苏及亚低温（32℃～34℃）治疗，对心肺复苏术患者实施积极地脑保护策略可以减少神经细胞的损伤或死亡[6]。防止病情进一步恶化，改善患者的预后，低温治疗已经被认为是提供心搏骤停脑缺血后神经功能保护重要治疗措施，国际复苏联盟和美国心脏协会建议对心脏骤停复苏后昏迷患者进行维持治疗12～24 h的亚低温治疗（体表低温技术：冰块、冰袋、降温毯、冰帽等）。低温治疗的实施时机对低温治疗的效果有决定性意义，大量近期的基础研究和临床研究证实，在心肺复苏过程中越早采用低温治疗尤其是在心肺复苏同时实施低温，患者越多收益，短期和长期生存和神经功能预后改善更明显，且治疗所需疗程更短[7]。

参考文献

[1] 范晓霞，柳 茵，刘维军，等.心室电风暴的认识及其临床进展[J].心血管病学进展， 2011， 32 （2）： 257-259.

[2] 吴香梅，叶桂娟.心室电风暴患者的护理 [J].医学理论与实践，2012， 25（12）： 1502- 1503.

[3] 曹雪滨， 江明宏.心室电风暴的发生机制及药物治疗进展 [J].解放军医药杂志，2012， 24 （2）：1-4.

[4] 李雪霞，刘仁光，于晓玲.心室电风暴 [J].辽宁医学院学报，2012，16（1）： 72-76.

[5] 张 栋，陈俊民，王晨霞.心室电风暴的临床研究进展 [J].医学综述， 2014， 20（7）：1228-1230.

[6] 余涛，唐万春.清醒、积极地面对心肺复苏指南的改变 [J].中华急诊医学杂志，2012，21（1）： 9-10.

[7] 刘 汉，刘 颖，徐 英， 等.脑电双频指数对心肺复苏患者预后的评估[J].中华急诊医学杂志， 2012， 21（1）： 24-27.