抓病案归档率入手 促病案合格率提升

朱晨成

抓病案归档率入手 促病案合格率提升

朱晨成①

以南京医科大学二附院病案科近3年来病案归档情况为例，分析病案延迟归档的常见原因，医院不断加强对病案管理力度，在管理制度建设、培训方式多样化、健全监控和质检等方面采取得力措施，提高了病案归档率，提升了病案的合格率。

病案 归档 原因 相应对策

病案是临床医学科学的技术资料，是医务人员对患者诊疗行为的真实记录，病案具有明确的医学档案属性和科学价值的诊疗文书，是具有民事诉讼中的法律书证。随着医学科学技术的进展，病案资料越来越受到重视，病案的及时归档乃是病案管理中最为重要的基础内容，有助病案资料及时转化为医疗信息的资源，更好地为临床医学的提高和发展尽到应有的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从医院本部信息系统中随机抽取2012—2014年的出院病案资料，共计72 000份，结合出院病案归档情况作客观分析，探讨病案归档动态，研讨病案延迟归档原因和相应对策，为提升出院病案归档率寻求一些切实有效的措施。儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、肾科归东院病案科管理，未列入本部统计资料。

1.2 方法 从医院信息系统、病案科微机处理系统和统计数据台账中查阅，按病案号、出院科别、出院方式、出院日期、病案归档日期等，通过EXCEL对数据进行检索、筛选，统计各临床科室病案归档情况，计算病案及时归档率。

2 结果

2.1 出院病历3日归档率 2012年22.50%，2013年68.60%，2014年82.00%。连续3年全院出院病案3日归档率的数据对比，病案归档率稳步提高，但与等级医院评审标准的要求尚有一定的差距。

2.2 2014年全院各科室出院病历3日归档率 见图1。图1显示内科出院病案及时归档率相对较高，部分外科科室如骨科也较高。

2.3 2014年全院各科室出院病案合格率 见图2。图2显示出院病案量较大的科室，病案及时归档率、病案合格率也共同提升。

图1 2014年全院各科室病案及时归档率对比图

图2 2014年各科室出院病案合格率

3 病案延迟归档原因分析

3.1 对病案的重要性认识不足 临床医师特别是刚进院或低年资的住院医师，进入临床科室工作后，学习诊疗技术的愿望强烈，对于如何写好病案的重要性比较轻视，尚未从根本上认识到病案属于卫生科技档案的重要作用。病案质量正是反映医院管理水平、业务发展状况的客观依据，病案质量正是考核医务人员临床业务水平、职称晋升的重要依据。病案的真实性、准确性、完整性、规范性正是提供临床科研资料的真实依据。当今的病案已从“纯粹医学文书”提升到“医学法律文书”的高度，成为医疗损害、医疗事故鉴定及伤残评级的法律依据。临床医师放松对病案书写重视，拷贝现象必然增多，病案内涵质量必然下降，病案归档必然不及时。可见写好一份合格的病案，对临床医师整体素质的的提高有密切的关联性。

3.2 培训滞后 新医师进院后，医院都有“岗前培训”安排，对于如何写好病案、如何医患沟通、如何遵循诊疗程序等，都有授课内容，单一化的培训是必要的，但长期有效的培训措施不多，致使出院病案延迟归档，病案合格率提升不快。

3.3 检查、督促机制欠健全 各级医院都有“病案管理委员会”、科室亦有“科室病案质控小组”，设立这些机构目的是确保医院各科室病案质量稳步提升，由于这些机构开展活动不正常，致使病案科对运行病案的监控、终末病案质检的反馈意见也未被引起关注和重视。

3.4 奖惩措施欠合理 每逢上级卫生主管部门来院检查病案质量时，大多送检病案经过筛选呈送，突击准备应对成了惯例，检查出有问题的病案时，惩罚措施扣罚奖金成为唯一手段，而未被送检的“问题病案”却相安无事，严重影响病案质量和病案及时归档的稳步提高。

4 相应对策

4.1 加大病案质量管控力度 随着医药卫生体制改革及医院等级评审工作的深入，病案管理工作的重要性日益突出，病案科的建设越来越受到重视[1]。从本院近3年病案质量、病案及时归档率的初步调查分析，全院各科室对病案的重视程度存在明显的差别，关键在于主管病案质量职能科室和各科室主任对管控措施和方法是否得力。根据多家医

院对病案管理经验，医院“病案管理委员会”每季度活动1次、“科室病案质控小组”每月活动1次是必要的。二级以上医院的病案科应直属院长或副院长管理[2]。只有院领导对病案科给予足够重视，病案科敬业工作，方可为医院管理者提供详尽可靠的数据支持。

4.2 培训制度亦要与时俱进 对全院临床医师病案书写规范培训应具有针对性、个性化的培训方法。本院医务处根据病案书写质量中存在的共性问题、对个别临床医师“问题病案”较多者从今年开始采用分片、分科病案质量新型培训方式，收到可喜效果，病案合格率、病案及时归档率显著进步，这一培训方式值得借鉴和推广，有效的培训形式替代扣罚奖金措施，深受临床医师赞许。

4.3 加强运行病案监控 对在院运行病案监控是确保病案合格率的关键措施，监控人员的专业水平提高对监控质量有密切关系，本院返聘退休高职称医师，特别是参加过医疗事故鉴定的专家参与这项工作，对提升医院病案归档率、合格率具有重要作用。在运行病案监控工作的同时，还对各临床科室在院病案不定期抽查，再加上出院病案终末质检措施，全院病案合格率、病案及时归档率在稳步提高中。

1 赵佳，马洪喜，王海峰，等.吉林省50家医院病案科建设现状分析[J].中国病案，2013，14(2)：4-6.

2 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009：3.

·本文编校 曹家和·

2015-07-04；

2015-10-28)

①南京医科大学第二附属医院病案科 南京市 210011