协同护理模式在心内科护理中的应用体会

陈赫

（哈尔滨医科大学第一附属医院内科危重症病房，黑龙江 哈尔滨150001）

协同护理模式（collaborative care model，CCM）以有限的护理人力资源为基本，以调动患者自我护理积极性为宗旨，有效地将护理新理念与护理实践相结合。心内科患者一般病情较重，尤其是危重室内患者心功能明显降低。日常生活因素以及情绪等方面均是影响心脏疾病预后的诱发因素。因此，需要提升患者自我保护能力，主动从自身出发，将被动接受护理转变为护理主体，从而改善疾病预后。为此，CCM模式应运而生，继Orem自理理论后被提出［1］，并于国内外临床护理工作中广泛应用。本研究将CCM模式应用于心内科，观察其对患者自我护理能力的调动情况以及对日常生活习惯的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月－2014年3月入住我院心内科危重室的240例患者入选本研究。以入院病例号为编号，根据随机数字表，将研究对象随机分成两组，每组120例。观察组中，男性67例，女性53例，年龄45～70岁，平均（54.4±2.4）岁，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心脏病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞18例，心动过速或过缓者21例，以及其他心脏疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别35例、47例、38例。左室射血分数（LVEF）（36.4～2.4）%。对照组中，男性69例，女性51例，年龄46～70岁，平均（54.6±2.3）岁，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心脏病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞20例，心动过速或过缓者18例，以及其他心脏疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别36例、45例、39例。LVEF（35.6±2.1）%。组间资料比较结果差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 标准［2］

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象年龄和性别无明显限制。（2）患者心脏疾病诊断符合纽约心脏协会修订标准，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ级，LVEF不超过40%。（3）患者意识清楚，心脏均可自动复跳。（4）取得患者本人的书面知情同意，符合伦理委员会基本要求。

1.2.2 排除标准 （1）心功能级别和LVEF不符合纳入要求者。（2）患者意识不清楚，发生休克者以及需要除颤恢复心脏复跳患者。（3）非自愿参与本研究者。

1.3 护理结果评定［3］

1.3.1 自我护理能力测定表（ESCA） 主要包括4方面内容，分别为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平，共43个条目，分别占12个、8个、9个、14个，共172分，根据得分分为三个水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同质性信度为0.83，效度（CVI）为0.89。

1.3.2 日常生活活动能力评估 以生活自理能力量表（ADL）进行，该量表分为两部分共14项指标，采用1～4分评分。1分完全可以做到，2分有些困难，3分需要帮助，4分无法做到。单项1分正常，2～4分者功能下降或有功能依赖性。此量表得分范围1～56分。每项得分总和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同质性信度为0.84，CVI为0.93。

1.3.3 观察并记录护理后患者心功能改善程度（用LVEF进行评估）、心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件统计，患者资料的计数资料用χ2检验（%），观察指标的计量资料t检测（±s），P＜0.05为差异有统计学意义。研究过程中严格按照设计方案以及入选标准选取研究对象，进行严格审核。严格操控指标检测过程，确保指标准确性。完成数据收集后合理应用统计方法，杜绝编造数据。

2 结果

2.1 护理前后患者ESCA评分和ADL评分情况对比 观察组护理后ESCA评分和ADL评分分别为（122.8±13.7）分和（45.7±6.6）分，优于对照组的（105.4±12.5）分和（39.6±4.6）分，且明显优于护理前（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理前后ESCA评分和ADL评分情况对比（±s）分

表1 两组患者护理前后ESCA评分和ADL评分情况对比（±s）分

组别 n ESCA评分护理前 护理后ADL评分护理前 护理后观察组120 87.6±11.9 122.8±13.7 33.3±8.8 45.7±6.6对照组120 88.3±12.5 105.4±12.5 32.0±7.6 39.6±4.6 t 0.334 2.665 0.462 2.754 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 患者相关症状恢复情况比较 护理后，观察组患者 LVEF 为 （47.311.2）%，优于对 照 组 （P＜0.05）；观察组心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数均较对照组缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 患者相关症状恢复情况比较（d，±s）

表2 患者相关症状恢复情况比较（d，±s）

组名 心律失常恢复时间 LVEF%房室传导阻滞 住院天数观察组4.5±1.1 47.3±1.2 3.3±1.6 16.4±2.6对照组 6.3±1.4 42.6±1.3 5.4±1.4 20.5±1.7 t 2.334 2.856 2.992 2.775 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 护理

3.1 对照组 按照心内科一般护理常规、老年患者按照老年人护理常规以及具体疾病护理程序护理。

3.2 观察组

3.2.1 CCM模式参与者相互间协同护理方式

3.2.1.1 护患间协同护理 CCM的开展从建立良好护患关系为起点，护理工作人员通过良好沟通等方式得到患者充分信任和认可，以便健康教育的开展以及护理信息的传递和接纳。护理人员需树立并保持良好个人形象，时刻注意自身言行举止，注意与患者言语沟通方式、面部表情和态度，并给予患者自然贴心的问候和关心，使患者感受到尊重和温暖。避免以单纯完成护理任务为目的的机械模式。护理工作人员将心内科疾病注意事项向患者做一定讲解，针对群体存在的共同问题进行统一介绍和处理。同时，掌握个人情况，针对个体差异，进行教育宣传和护理指导。

3.2.1.2 医患间协同护理 患者对医生依从性更高，内心容易产生较强信赖感，一般超过对护士的信赖程度。因此，定期查房时，医生协同护理人员共同参与教育宣传等护理工作，将心内科疾病发病特点以及预后进行详细讲解和分析，解答患者心中难题和疑惑，提升患者认知度和依从性。

3.2.1.3 家属以及患者之间协同护理 对患者进行日常生活教育以及卧床期间或者大小便方式指导的同时，告知家属协助方式。并告知家属给予患者关怀和鼓励，提升患者信心，通过交流给予患者积极心理暗示，陪同患者共同战胜疾病。鼓励患者间进行交流和互动，可达到取长补短的作用，不断完善自我护理能力，改变不良习惯，相互间起到协同作用。

3.2.2 CCM中护理教育内容 以循环进行讲解和指导为教育方式，内容分为以下方面：（1）心理疏导：了解患者家庭背景以及文化程度，对患者情绪变化进行评估。对于性格内向者，多以语言交流，促进其主动交流欲望，多表达自身想法；对于易怒、情绪波动较大者，应通过教育指导，告知其对心脏疾病的不良影响，以及稳定情绪的重要性。（2）自救知识宣传：心脏疾病发病急，病情较重，节约救治时间可减少心肌功能的损伤。应针对患者病变类型继续自救知识普及，如频发室上速患者，应指导通过压迫眼球等方法激发对迷走神经的刺激作用，从而终止发作；心绞痛患者，告知其随身携带硝酸甘油等药物，以便自行含化再等待医护人员干预；心力衰竭患者，告知其发作时采取端坐体位，从而缓解症状。（3）行为干预：告知患者保证足够睡眠，正确饮食，降低心理压力，维持良好室内环境。养成规律大小便习惯，避免大便时过度用力。适当有氧活动，避免剧烈运动致心脏负担增加。

4 讨论

为解决医疗资源紧张、护理人员短缺的问题，优化护理一直为护理研究主要方向和工作靶点。CCM护理模式同样以卫生部优质护理理念为标榜，由美国引进，并应用于临床，为患者提供综合性护理服务［4］。CCM护理模式建立的最初理念为以最大限度发挥现有人力资源的能力，通过协同作用，调动患者积极主动牲，降低护理人员工作强度。该理念理论框架与Orem模式相似，进一步扩展护理维度，使护理内容和方向更为具体化，成为新兴模式应用到护理工作中。本研究将CCM模式应用于心内科，尤其是危重室内心功能明显受影响患者护理工作中，观察其对患者自我护理能力、日常生活活动能力的影响，以及疾病预后情况。结果显示，观察组以上能力评分（ESCA评分和ADL评分）明显提升，均优于对照组（P＜0.05），心功能改善程度增加，症状恢复时间有所缩短，与对照组比较有明显差异（P＜0.05）。此结果具体证实了CCM模式在心脏疾病护理中应用价值，协助患者提升自我概念和责任感，熟知心脏疾病相关知识，强化自我护理技能，增强日常生活活动能力，以改善心功能以及预后情况，在心脏疾病治疗和预防发作中均发挥协助作用。姜淑霞，程建云将CCM模式应用于慢性心功能衰竭患者护理中［5－6］，结果患者自我护理能力以及生活质量均得到显著改善，与本文结果相似，支持本文的研究结论。

［1］Anees M，Hameed F，Mumtaz A，et al.DiMysis－related factors affecting quality oflife in patients on hemedialysis［J］.Iranian Journal of Kidney Diseases，2011，5（1）：9－14.

［2］Youfa，Wang，Xiaoli，Chen.Between－group differences in nutrition－and health－related psychosocial factors among US adults and their associations with diet，exercise，and weight status［J］.Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics，2012，112（4）：486－490.

［3］郭海燕.心内科护理工作为患者提供更好的护理服务［J］.临床合理用药杂志，2011，18（4）：114－115.

［4］骆永梅，席明霞，王慧荣.协同护理模式对脊柱结核手术患者出院后服药依从性的干预效果［J］.护士进修杂志，2014，29（2）：142－144.

［5］姜淑霞，程建云.协同护理模式对慢性心力衰竭患者自我护理能力和生活质量的影响［J］.新疆医科人学学报，2014，7（2）：242－244.

［6］王晓俊，鲁春燕，丁梅.协同护理模式在慢性心力衰竭中的应用［J］.中国误诊学杂志，2011，11（8）：1816－1818.