192例骨质疏松症患者社区门诊与家庭相结合管理效果分析*

雷云 李觅琼 杨芳 刘仲华 刘俸昌 林寰东

（上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心 上海 200062）

骨质疏松症是一高发病、高致残、高致死和高费用的常见慢性代谢性疾病。目前，全世界约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已跃居世界常见病的第7位[1-2]。有研究预测，至2050年我国50岁以上人群髋部骨折患病数将达590.8万人，椎体骨折将达4 850万人，全球髋部骨折有一半发生在亚洲[3]。因此，建立可操作且适宜推广的社区骨质疏松症综合管理新模式，提高社区骨质疏松症的管理覆盖率及规范管理率，对减少骨折的发生率，提高患者的生活质量，降低医疗费用支出具有重要意义。本研究以2012年长风社区192例骨量低下和骨质疏松症患者为对象，通过2年的骨质疏松社区综合干预，评析其效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

根据2009年9月-2010年12月长风社区常住居民骨健康流行病学调查结果， 2012年1月我们采用按居委整群抽样的方法，随机选取长风二村第一和第二居委会年龄45～75岁、骨量低下和骨质疏松患者共192例，其中女162例，占84.38%；男30例，占15.62%。干预时间为2年。干预对象的年龄、性别、体质指数（BMI）分布见表1。

表1 干预对象的一般情况(x ±s )

入选标准：T值（T-score）<-1 DS；长期在本社区居住，且能够完成系统随访者的居民，每位受试者均签定知情同意书。排除标准：连续半年以上不在本社区居住，或无法完成系统随访者，因疾病或其他原因中断随访者。T值=（被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值）/同种族同地区青年人峰值骨密度的标准差。

1.2 干预方法

1.2.1 骨质疏松管理模式的建立

将中心全科团队与骨质疏松症专科门诊进行整合，成立由三级医院专家、全科医师、公卫医生、全科护士及患者（包括家属）共同组成的骨质疏松症管理团队。对干预患者进行骨质疏松症相关信息的问卷调查，同时采用国际流行的骨质疏松生活量表（QUALEFFO-41）进行生活质量评分，建立骨健康档案及简易病历，制定个体化的干预方案。

1.2.2 骨质疏松社区干预方案

1）建立骨质疏松专病门诊、咨讯与预约系统

中心设有“慢性病小屋”，每周开设3 d专病门诊，每位入选患者分别与全科医生结对，实行医生与患者点对点联系，评估病情并进行相应药物治疗。由全科护士负责随访信息的收集和录入，进行定期电话随访与门诊预约。对严重骨质疏松（T＞-2.5 SD）者由医护人员定期或不定时上门随访，针对问题随时调整干预计划或适时转诊。

2）非药物综合干预（个性化指导）

以患者及其家庭为单位，制定个体化的运动方案，减轻体重、进行有氧耐力训练、增强肌力运动、开展平衡与灵活性训练（如骨质疏松哑铃保健操）、均衡营养指导（每日服用推荐剂量的钙剂和维生素D）、戒烟限酒、每年行骨密度检测、评估骨质疏松的继发性原因及骨折相关危险度。鼓励患者家属共同参与骨质疏松的防治活动，为患者康复提供支持环境。根据家庭的健康状况和骨质疏松的危险因素，制定家庭健康目标和管理措施，建立健康生活方式，降低骨质疏松的发病率和致残率。

3）健康宣教

进行骨质疏松症防治知识的强化教育，形式包括讲课、咨询、板报和发放宣传资料，每季度开展1次。授课者为三级医院专家和全科医生。在干预过程中，向不同的干预对象提供有针对性的临床骨质疏松防治建议。

4）建立患者俱乐部，开展同伴教育

为提高患者自我管理能力，社区成立了骨质疏松俱乐部，引入同伴教育。有兴趣的家属也可加入，以提高患者的积极性及管理依从性。每季度活动1次，活动过程中发放自制简单的问询表，内容包括患者对所患疾病知晓度、就诊率、治疗依从性、生活方式和认知行为的变化、对医生满意度等。

1.3 效果评估

干预前后对干预对象作自身骨密度检测。采用双能X线骨密度仪（Lunar IOXA，美国GE公司），检测部位为腰椎1~4和左右股骨颈[4]。测定由专人负责，检查前进行仪器常规校正，符合质控要求。检测时间分别为2010年（流行病学调查时）、2012年3月（干预前）及2014年4月（干预后）进行3次骨密度检查；同时采用国际流行的骨质疏松生活量表(QUALEFFO-41评分法)进行评分，进行干预前后平均分值比较。

1.4 统计方法

用Microsoft Excel 2003建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行分析；统计描述时连续性变量以表示；采用的统计分析方法为t检验或方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后生活质量比较

192例干预对象干预后QUALEFFO-41量表的疼痛、日常生活、家务劳动、日常运动、社会功能、精神状态、总体感觉7个领域平均分值均有下降（P<0.05），其中疼痛、日常活动、家务劳动、日常运动、精神状态5个领域下降明显，前后比较差异均有统计学意义（P<0.001）。41个单项前后比较，其中日常运动领域中上楼梯和外出次数2项，社会功能领域中去娱乐和亲密朋友2项，精神状态领域中感觉孤独、体力充沛、将会依赖3项，干预后得分虽下降，但差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 干预对象干预前后生活质量比较(x ±s )

2.2 干预前后腰椎及左、右股骨颈骨密度比较

干预前干预对象腰椎及左、右股骨颈的骨密度平均值呈下降趋势，干预后干预对象腰椎及左、右股骨颈的骨密度呈上升趋势（表3）。

表3 干预前后腰椎及左、右股骨颈骨密度比较（g/cm2 ，x±s ）

2014年与2012年骨密度平均值比较，干预对象的L1～L4、左右股骨颈的骨密度平均值均呈上升趋势，其中腰椎骨密度上升更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；左右股骨颈的骨密度平均值虽有上升，但差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

表4 不同时段腰椎及左、右股骨颈骨密度变化值比较(x±s )

3 讨论

随着人口老龄化程度的加剧，患骨质疏松症的人数也在增加，骨质疏松症已成为我国严重威胁老年健康的公共卫生问题[5]。目前还没有安全有效的根治方法，因此骨质疏松的早期预防、早期干预成为当前工作重点。本研究以全科医生团队为基础，以建立骨健康档案为切入点，成立骨质疏松症管理团队，采取以骨质疏松症患者（包括家属）为中心，针对患者制定个体化的干预方案，深入家庭开展健康教育、健康促进和治疗干预等方法，对社区骨质疏松症进行全程动态管理及效果评估。同时强化家庭支持系统、建立骨质疏松症患者俱乐部，开展同伴教育，挑选若干有一定文化背景，具有较强责任心，并对自己所患疾病有较多心得体会的患者，与医生、护士一起对骨质疏松患者进行健康教育，从而增强了说服力、提高了患者自我管理能力及治疗的依从性。同时，重视对骨质疏松症家庭成员的健康教育，使每个家庭成员意识到预防骨质疏松的重要性，督促患者坚持社区治疗，采取更加健康的生活方式。

研究结果显示，干预后患者的生活质量得到改善，尤其在疼痛、日常活动、家务劳动、日常运动等方面改善明显，但对精神状态及社会功能的某些项目影响不大，可能与干预时间较短、干预对象年龄偏大有关，有待进一步随访观察。经过两年时间综合干预，患者腰椎的骨密度平均值较干预前有明显的升高，具有统计学意义，而左右股骨颈骨密度的平均值虽有上升，但无统计学意义。分析原因，可能是中老年患者受椎体终板增生、椎间盘钙化、骨刺形成等影响，常致后前位L2～4骨密度增高，部分掩盖了骨量丢失；而髋部随增龄骨量丢失不受异位钙化和增生的影响[6]，导致腰椎的干预结果优于双侧股骨颈。由于干预时间尚短，样本量较少，有待于进一步扩大样本量，延长干预时间进一步随访观察。

研究表明，采用以家庭医生团队为形式的服务模式，采取社区门诊和家庭相结合的服务方式，开展集健康教育、咨询与预约、同伴教育、康复锻炼、生活方式指导、定期体检等为一体的社区慢性病管理新模式，有利于提高社区居民对骨质疏松症的防治意识和疾病自我管理能力，有利于提高骨质疏松的防治效果和改善患者的生活质量，是一种可操作且适合推广的社区慢性病管理新模式。该模式可应用于社区其他慢性病，进一步提高社区慢性病管理的水平。

[1] 肖建德. 实用骨质疏松学[M]. 北京: 科学出版社, 2004: 5.

[2] 戴如春, 张丽, 廖二元. 骨质疏松的诊治进展[J]. 中国医刊, 2008, 43(4): 4-6.

[3] 中国健康促进会骨质疏松防治编委会. 骨质疏松症中国白皮书[J]. 中华健康管理学杂志, 2009, 3(3): 148-154.

[4] 刘忠厚, 杨定焯, 朱汉民, 等. 中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2000, 6(1): 1-3.

[5] 龙菊华, 吴辽芳, 于平平. 健康教育对原发性骨质疏松症患者生命质量的影响[J]. 中国医学工程, 2005, 13(6): 669.

[6] 陈志信, 徐香玖, 黄刚, 等. 老年人腰椎和髋部骨密度测定T评分的一致性比较[J]. 中华老年医学杂志, 2003, 22(6):342-344．