艾滋病相关肝胆胰疾病47例分析

梁 兵，黎 明，吴照运

（1．昆明医科大学第一附属医院 消化内科，云南 昆明 650032；2．云南省大板桥园艺场医院，云南 昆明 650021）

消化系统是艾滋病最常累及的系统之一，文献报道其发生率为50%-70%，本文艾滋病相关消化系统疾病发生率为60%（72/120例），相关肝、胆、胰疾病发生率为39.2%（47/120例）。本研究目的是进一步探索艾滋病相关肝、胆及胰腺疾病的发生率、病因、临床表现及治疗。

材料与方法

一、研究对象：47例皆男性、18～50岁；共用针具静注海洛因4年以上、且3月前已戒毒；无先天性及后天性非HIV导致的免疫缺陷；无原发性心、脑、肺、肾及血液系统疾病；发病前3个月内无长期大量使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂史；有相关肝胆胰疾病表现；艾滋病患者CD4+T淋巴细胞≦400/微升，HIV载量≧400拷贝/毫升。

二、研究方法：首先在1000名共用针具静注海洛因4年以上者中进行问诊、体检，筛选出220例做HIV抗体，结果120例阳性；再对120例阳性者做CD4+T淋巴细胞计数和HIV载量检测；然后，筛选出CD4+T淋巴细胞≦400/微升、HIV载量≧400拷贝/毫升者进行血细胞分析、肝肾功能检查、肝炎标志及免疫球蛋白测定；同期，还进行了X胸片、腹部B超、心电图及眼底检查；部分病例做了大便常规培养蔗糖漂浮法找病原体及胃肠内窥镜检查；最后，选出有相关肝、胆、胰疾病的47例作为观察对象。鉴于伦理学原因，未设对照组。

三、临床表现：1．艾滋病的主要表现，①持续发热、腹泻、进行性消瘦42例次(89.4%)。②持续性全身淋巴结病31例次(65.9%)。③各种机会性感染38例次(80.9%)，包括白色念珠菌病、复发性带状疱疹、口腔毛状白斑、疱疹性口炎、卡氏肺囊虫肺炎、肺和肺外结核、隐孢子虫肠炎、寻常疣和尖锐湿疣、视网膜血管和黄斑病变、隐球菌脑膜炎等。④多器官多系统损害45例次(95.7%)，其中有原因不明全血细胞减少、间质性肺炎、心包炎、心律失常、肝炎、睾丸炎、周围神经炎，同期有高免疫球蛋白血症45例次(95.7%)，自身抗体形成25例次(53.2%)，提示有免疫病理损害。⑤卡波西肉瘤1例(2.1%)。

2．相关肝胆胰疾病表现：黄胆7例(14.9%)，蜘蛛痣2例(4.3%)，食欲不振乏力15例(31.9%)，水泻25例(53.2%)，上腹胀隐痛6例(12.8%)，肝肿大肝损伤18例(38.3%)，脾肿大19例(40.4%)，肝功异常44例(93.6%)。临床观察显示，本组艾滋病并发肝炎者肝脾肿大、转氨酶显著而症状甚轻，且无重症肝炎者，可能与免疫机能低下有关；右上腹绞痛、发热、黄胆、胆汁检出贾第虫诊为胆囊炎1例；ddI和d4T所致急性胰腺炎1例，慢性胰腺炎7例，其中3例(6.4%)表现脂肪泻伴多饮多食多尿、尿淀粉酶升高，另有2例左腰背痛、仰卧加重、俯卧或下蹲减轻，伴发热，疑诊胰腺肿瘤或弓形体脓肿，经用SMZ-co、乙胺嘧啶和叶酸抗弓形体传统三联疗法后症状缓解，影像学改变逐渐消散；结核性腹膜炎并肝结核2例(4.3%)，阿米巴肝脓肿1例，左上腹包块原因不明1例。

四、理化检查：47例中，淋巴细胞计数<2×109/L者38例，CD4+T细 胞<200/ul者10例,200-400/ul者37例；HIV载量<50000拷贝/ml者30例，>1000000拷贝/ml 9例；HCV载量<8000拷贝/ml 18例，>1000000拷贝/ml 11例；HBV-Ag/Ab(+)35例，HCV-Ab(+)45例；肝功异常44例；IgG升高45例，IgM升高13例，IgA升高6例；EBV-Ab（+）3例，CMV-Ab（+）1例；B超显示肝肿大肝损伤18例，肝结核2例，肝脓肿1例；胆囊炎1例；脾肿大19例；胰腺边缘不整、回声不均，提示慢性胰腺炎7例，另有2例胰腺边缘不清、周围淋巴结肿大、主胰管扩张，疑诊肿瘤或弓形体脓肿，另有1例急性胰腺炎，表现胰腺水肿并有灶性坏死；心电图显示心肌损害和心律失常11例；X片诊断肺结核4例、肺外结核3例、间质性肺炎6例、心包炎1例；胃肠钡餐示克隆病1例；内镜见食管炎和念珠菌病各2例、直肠炎3例、肛周脓肿和肛门瘘管各1例；眼底显示视网膜血管及黄斑病变25例。

五、诊断标准：⑴按美国CDC1993年HIV/AIDS临床病例B3、C2及C3型诊断标准，其中B3型4例(8.5%)，C2型37例(78.7%)，C3型6例(12.8%)；按照1986年美国CDC临床分期本文病例皆属于IV期，即艾滋病期患者。⑵有相关肝胆胰疾病的临床表现及理化检查结果异常改变；⑶HIV载量≧400/ml。⑷CD4+T细胞<400/μl。

六、治疗方法：⑴抗HIV是基础治疗，47例中45例一直用医院内制剂复方三黄颗粒20克、bid(3月)，10克bid，再服3个月。根据病情及HIV载量间歇强化治疗；另有2例机会性感染频发、HIV载量居高不下，先后换用过HAART中的3种组合(ddI+d4T+stocrin;3TC+d4T+stocrin;AZT+3TC+stocrin),至今，疗程已2年，尚存活。⑵相关消化系统疾病的病原学治疗，①乙型肝炎或/及丙型肝炎44例，以复方三黄颗粒作为基础治疗，病情较重的3例加用过3TC（拉米夫定）100毫克bid（2周），100毫克qd（2周）；②肝脓肿1例，给予甲硝唑0.5克、静滴，q8h（1周），0.4克、口服，tid（3周），为控制细菌混合感染加用了氨苄青霉素；③贾第虫胆囊炎1例，给予甲硝唑和氧氟沙星，常规量，疗程10d；④胰腺弓形体脓肿2例：给予抗弓形体传统三联疗法，即SMZ-co.2片q8h(2周),2片q12h(2周)，乙胺嘧啶25毫克bid(1-2周)，12.5毫克bid(2-3周)，叶酸5毫克bid(4-6周)；⑤ddId4T相关急性胰腺炎1例，经停ddId4T和禁饮禁食后缓解，⑥7例慢性胰腺炎，可能与HIV、HBV和HCV直接损害、机会性感染和免疫病理损害有关，其中3例内外分泌皆有损害，表现血糖升高、多饮多食多尿、脂肪泻和进行性消瘦，按症状性糖尿加达美康和二甲双呱，并给予胰酶片治疗后见效。⑦巨细胞病毒结肠炎，抗菌、抗阿米巴治疗均无效，CMV抗体阳性，口服阿昔洛韦0.2克、每3h 1次，每日5次，10d后症状控制；⑧口腔毛状白斑和念珠菌口炎分别给了阿昔洛韦及氟康唑；⑨肺结核4例、结核性腹膜炎2例、脊柱结核1例，均给予三联抗结核治疗1.5-2年。结核性腹膜炎者，为减少渗出与粘连，治疗初曾加用过强地松10毫克bid(10d)、10毫克qd(1周)、5毫克qd(3d)；⑩隐孢子虫性肠炎，首选甲硝唑0.4 tid(2周)或乙酰螺旋霉素0.4-0.6克qid(2周)；若无效，可换用克林霉素0.45克qid(10-14d)，甲硝唑0.4克tid(10-14d)。⑶卡波西肉瘤1例，用长春新碱、博来霉素和环磷酰胺治疗后病变发展延缓。

七、疗效标准：显效：症状消失或明显改善，CD4+T淋巴细胞上升≧30%，HIV载量下降≧0.5 log；有效：症状有所改善，CD4+T淋巴细胞上升≧25%；无效：症状体征及理化检查结果均无改善、甚至恶化。

结 果

一、艾滋病相关肝胆胰疾病的发生率：在筛选出的120例HIV阳性、具备艾滋病诊断标准、CD4+T淋巴细胞≦400/微升、HIV载量≧400拷贝/毫升的病人中，有相关消化系统疾病72例（60.0%），有相关肝胆胰疾病47例（39.2%），中西医结合治疗有效率56.9%。

二、艾滋病相关肝胆胰疾病的发病原因：⑴HIV、HBV和HCV直接损害、机会性感染或通过免疫病理损伤波及肝胆和胰腺，本文47例中，HBV感染率74.5%，HCV感染率95.7%，肝肿大38.3%，脾肿大40.4%，ALT/AST升高63.8%，总/直胆红素升高31.9%，球蛋白升高、白/球倒置93.6%；B超及临床诊断急性胰腺炎1例、胰弓形体病2例、慢性胰腺炎7例。⑵机会性感染：38例次（80.9%），见临床表现及理化检查。⑶免疫病理损害表现为：①多器官多系统损害45例次（95.7%），包括皮肤粘膜损害40例次，持续性全身淋巴结病31例次，视力障碍、视网膜血管和黄斑病变25例次，心脏损害12例次，间质性肺炎6例次，无确切病因的脾肿大7例（部分患者来自高疟区），周围神经炎22例次，睾丸炎1例次。②同性恋多性伴性交导致抗原抗体负荷过重，引起的肠道综合征15例次和克隆病1例次。③全血细胞减少7例中5例发生在艾滋病诊断标准具备之前，艾滋病早中期淋巴结反应性增生，淋巴结肿大明显，晚期淋巴系统遭到毁灭性破坏，淋巴结反而缩小。④免疫球蛋白显著增高：IgG，IgM，IgA升高45例次，25例次有自身抗体形成，如淋巴细胞抗体、抗核抗体、粒细胞抗体、血小板抗体及类风湿因子阳性。⑤有些病例如卡氏肺囊虫肺炎、隐球菌脑膜炎、脑弓形体病及全血细胞减少，在抗HIV和抗机会性感染的同时联合使用大剂量短程肾上腺皮质激素效果良好。⑷恶性病变：本文有卡波西肉瘤1例，其发生与EBV感染和免疫监视机能下降有关。⑸药物性肝、胰损害：药物性肝损害3例，与复方SMZ、氟康唑及二性霉素B有关，ddI、D4T所致急性胰腺炎1例；此外，长期静注海洛因、安定，也可导致肝损伤及海洛因肾病。

三、治疗结果：中西医结合抗HIV、治疗机会性感染、调节免疫机能、对症治疗及营养支持，可缓解症状、提高生存质量、延长生存期，治疗有效率59.6%（28/47例）。1年后有2例分别死于卡氏肺囊虫肺炎及隐球菌脑膜炎。

讨 论

一、消化系统是艾滋病最常累及的系统之一，文献报道[1]，其发生率约50%-70%，本文艾滋病相关消化系统疾病发生率60.0%，肝、胆、胰疾病发生率共39.2%，故临床医生问诊必须注意艾滋病的流行病史及相应临床表现。

二、艾滋病相关肝病：本文有44例次(93.6%)，包括乙肝、丙肝、肝脓肿、肝结核、药物性肝病、慢性酒精性肝损害等。据Trojan 227例尸检及Poles 501例肝活检，87%艾滋病有不同类型肝病，其病因包括HBV、BCV、CMV、HSV、卡氏肺囊虫、分支杆菌、隐球菌、念珠菌、弓形虫、酒精性肝损害、营养不良、药物性肝病、非何杰金淋巴瘤及卡波西肉瘤等[2～5]。

三、艾滋病相关胆囊及胆管疾病：⑴胆囊炎本文有相关贾第虫胆囊炎1例。文献报道贾第虫胆囊胆管炎8%-13%，隐孢子虫胆囊胆管炎约10%，在非洲和海地HIV/AIDS者中高达50%[3]。⑵胆管疾病 常见病因除贾第虫和隐孢子球虫外，尚有小孢子虫、CMV、慢性炎症及恶性病变[6]。

四、艾滋病相关胰腺疾病：本文有急性胰腺炎1例，与HAART中的ddI和D4T有关，经停用该药加禁饮禁食后缓解；2例胰腺弓形体脓肿，经抗弓形体三联疗法后症状缓解，影像学改变消散；另有慢性胰腺炎7例，病情演进和治疗详见相关章节。有报告称AIDS者患急性胰腺炎的危险性为正常人的35-800倍。据klatt等565例AIDS尸检中，65例（11.5%）有胰腺病变，依次为隐球菌病18例、CMV感染16例、淋巴瘤10例、卡波西肉瘤9例，其余病原体有卡氏肺囊虫、念珠菌、分支杆菌、弓形虫及组织包浆菌[7]。

五、艾滋病相关多器官多系统损害：本文47例中，有多器官多系统损害45例（95.7%），其中有全血细胞减少；皮肤损害；持续性全身淋巴结病：在艾滋病早中期由于淋巴系统反应性增生，淋巴结肿大明显，病情发展至晚期，淋巴系统遭到毁灭性破坏，淋巴结反而缩小[15]；视力减退、视网膜血管及黄斑病变；心脏损害：本文本11例，包括心包炎、心肌损害、心律紊乱及瓣膜病，文献曾有类似报道；肺部病变：包括间质性肺炎、肺结核、陈旧性胸膜炎、卡氏肺囊虫肺炎；消化系统：包括乙型肝炎、丙型肝炎、结核性腹膜炎、肝结核、肝脓肿，胆囊炎胆结石，急慢性胰腺炎及胰腺机会性感染，阿米巴肠病、隐孢子虫肠炎、贾第虫肠炎，尚有同性恋肠道综合征及克隆病；神经系统：隐球菌脑膜炎；周围神经炎，其发生可能与B族维生素不足、HIV直接损害及免疫病理损伤等综合因素有关；生殖系统：睾丸炎1例、尖锐湿疣11例；卡波西肉瘤1例。艾滋病相关多器官多系统损害的发生与HIV直接损伤、机会性感染、免疫病理损害及肿瘤有关，也有少数报道可能系某些矿物质代谢紊乱及类淀粉样物质引起的血管病变所致[8,9]。

六、治疗：⑴中西医结合抗HIV：①医院内制剂复方三黄颗粒能改善症状、提高生存质量、延长生存期，并能使HIV载量下降、CD4+T淋巴细胞升高[14]。②改进的HAART[10]，能迅速降低HIV载量、并使CD4+T淋巴细胞缓慢稳定上升，使部分病例症状有所改善、生存期延长，但HAART副作用大、价昂，发展中国家的患者难以承受。本文有2例用复方三黄散颗粒3个月，HIV载量居高不下、机会性感染频繁，换用了改进的HAART，至今已2年，尚存活。故笔者认为，中西医结合治疗较好。⑵治疗艾滋病相关肝胆胰疾病，特别是共用针具静注毒品感染者，丙肝和乙肝发病率皆较高，除复方三黄颗粒作为基础治疗外，常规加用拉米夫定100毫克Bid(1-2月)较好。⑶有效控制机会性感染，包括机会性病毒感染、细菌感染及原虫感染。⑷调节免疫机能，可酌情使用IL-2、胸腺肽及中药。⑸恶性肿瘤，常见为非何杰金淋巴瘤、卡波西肉瘤及宫颈癌：按专科医师意见治疗。⑹对症治疗及营养支持。

关于中药治疗，研究证明[11～14]，很多中药对HIV的逆转录酶和整合酶有抑制作用。美国2003年对该国使用中医中药的2400例艾滋病调查结果显示，中药可明显降低HAART的毒性反应，减少机会性感染和并发症，生活质量显著提高，故美国国会已正式批准将中医中药作为抗艾滋病不可缺少的补充替代疗法。

［1］刘德纯，林清森.艾滋病消化道病变的病理学研究(附加例尸检材料)[J]．蚌埠医学院学报,1995,20:370-372.

［2］TROJANA,KREUZERKA,FLURY R,et al.艾滋病的肝脏病变：227例HIV阳性患者尸检的回顾性分析[J]．见：武忠弼，译.德国医学,1998,15(3):193-197.

［3］刘德纯.艾滋病相关消化系统疾病．艾滋病临床病理学[J]．安徽科技出版社,2002:374-411.

［4］POLESMA,DIETERICH DT,SCHWARTZED,et al.Liver biopsy findings in 501 patients infected with human immunodeficiency virus[J]．JAcquired Immune Defi Syndr Hum Retrovirol,1996,11(2):170-175.

［5］BONANCINI M.Hepatobiliary complications in patients with human immunodeficiency virus infection[J]．Am J Med,1992,92(4):404-411.

［6］SIEVERTW.Hepatobiliary disease and HIV infection[J]．London:Cambridge University Press,1996:174-183.

［7］KLATTKC,NICHOLSL,NOGUCHI TT.Evolving trends revealed by autopsies of patients with the acquired immunodeficiency syndrome[J]．Arch Pathol Lab Med,1994,118(9):884-890.

［8］ANSOVINIR,BARBOLINIG,MIGALDIM,etal.Splenomegaly and related iron problems[J]．Pathological,1998,90(2):133-139.

［9］MARCOWITZGS,FACTORSM,BORCZUK AC.Splenetic para-amyloid material:A possible vasculopathy of the acquired immunodeficiency syndrome[J]．Hum Pathol,1998,29(4):371-376.

［10］曹韵贞，梅珊，李莉．抗艾滋病病毒治疗进展[J]．中国性病艾滋病防治，2002，8(5)：310-314.

［11］关崇芬．免疫干预疗法与中药治疗艾滋病.《第一届全国中西医结合防治艾滋病学术研讨会论文汇编》2003，4：4-6.

［12］陈鸿珊．中药抗艾滋病病毒研究.《2001年中国艾滋病药物治疗研讨会资料汇编》，2001，9：6-8.

［13］陈鸿珊．中西医结合采用现代科学新方法研究抗艾滋病病毒中药.《第一届全国中西医结合防治艾滋病学术研讨会论文汇编》，2003，4：11-14.

［14］黎明，吴炤运，梁兵，等．复方三黄散颗粒治疗艾滋病41例报告[J]．中国艾滋病性病,2006,12(1):21-23.

［15］黎明，王琨，李永康，等．艾滋病相关淋巴结病10例报告[J]．中国性病艾滋病防治,1999,增刊:71-72.