支气管动脉灌注化疗加栓塞治疗晚期肺癌咯血患者的近期疗效

钱海洪，蔡苏玲，王雪梅，速凤媛

（昆明医学院第六附属医院玉溪市人民医院 肿瘤科，云南 玉溪 653100）

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，60%～80%的患者在就诊时已经属于晚期，失去手术切除的机会。晚期肺癌患者常合并有咯血，咯血的内科保守治疗效果不佳，往往咯血反复出现，甚至出现急性大咯血而导致死亡。现将我科从2013年1月-2014年12月收治的23例晚期肺癌咯血患者，行超选择性支气管动脉灌注化疗+栓塞治疗的临床疗效报道如下。

资料和方法 一、临床资料 晚期肺癌合并咯血患者共23例，男性19例，女性4例，年龄48～72岁，中位年龄59.2岁。全部患者均经病理取材确诊，其中肺鳞癌患者20例，肺腺癌患者3例，其中有2例患者为初始诊断为肺癌，其余21例患者均经2～6周期不同方案的化疗，所有患者均合并有不同程度的咯血，咯血量在（10～60）ml/d。

二、病例入选条件 适应症：⑴晚期肺癌合并咯血患者；⑵KPS评分≥70分；⑶无严重心肺功能障碍。禁忌证：⑴对碘剂过敏者；⑵支气管动脉与脊髓动脉有吻合者；⑶有严重出血倾向和感染者；⑷一般情况差不能平卧者。

三、治疗方法 ⑴所有患者术前行胸部CT增强扫描、血常规、出凝血功能、心电图、肝肾功能检查等；⑵用Seldinger技术经股动脉穿刺置管，成功后置入5FMikaelsson管，行左/右支气管动脉造影；⑶采用同轴技术插入2.7-3FSP微导管超选择血管，避开脊髓动脉、肋间动脉，确定为肿瘤的供血动脉；⑷稀释灌注化疗药物，多西他赛60mg/m2或吉西他滨800mg/m2，联合顺铂30mg/m2，用多西他赛前用地塞米松10mg静推；⑸用明胶海绵微粒联合超液态碘化油栓塞，用量0.5～2ml不等；⑹治疗结束后拔管，加压包扎穿刺点，术后给予水化、止吐等对症处理。

四、疗效评价 1．咯血效果评价 在治疗之后到3个月进行随访评价：⑴治愈：咯血术后24h内即刻停止，无需特殊内科处理止血，随访3个月以上无复发；⑵显效：咯血即刻停止，仅痰中少量带血，可经内科处理止血，随访3个月以上无复发；⑶基本有效：咯血较前减少50%以上，术后3个月内反复咯血，需经内科/外科处理止血；⑷无效：未达到上述标准者[1]。

2．原发灶疗效评价 之后一个月复查增强CT进行评价：⑴完全缓解（CR）：肿瘤（转移淋巴结）完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像；⑵部分缓解（PR）：肿瘤（转移淋巴结）缩小，乘积比治疗前减少≥50%；⑶无变化（NC）：乘积比治疗前减小<50%或增大<25%；⑷进展（PD）：乘积比治疗前增大≥25%或出现新病灶。

结 果 一、咯血情况 全部23例患者均可对咯血情况进行评价，其中有2例患者（8.7%）达到了治愈，4例患者（17.4%）达到了显效，14例患者（60.9%）为基本有效，无效患者3例（13.0%）。

二、原发灶情况 在全部23例患者中，达到CR的患者为0，有9例患者（39.1%）达到了PR，13例患者（56.5%）为NC，PD的有1例（4.4%）。

三、并发症 在所有患者中均未见异位栓塞和脊髓损伤，大部分患者在术中灌注化疗药物时出现剧烈咳嗽，经放缓灌注速度和再次稀释化疗药物浓度后缓解，有少部分患者在介入术中出现胸闷、呼吸困难，经吸氧、暂停灌注或栓塞后缓解，有部分患者在介入术后出现发热、胸痛，经补液、降温、止痛等对症治疗后缓解，在本组患者中，术后出现化疗毒副反应的患者较少，仅有4例患者出现II度胃肠道反应，经用止吐药物均可缓解，化疗引起的中重度骨髓抑制没有出现。

讨 论 晚期肺癌合并咯血患者预后差，内科治疗效果不佳，患者往往不能耐受进一步的全身化疗或放疗。肺部为双重血液循环：肺动脉为功能血管，支气管动脉为营养血管[2,3]。肺癌的血供主要来源于同侧支气管动脉，少部分来源于锁骨下动脉、甲状颈干、内乳动脉及膈下动脉等。超选择性支气管动脉灌注化疗+栓塞与全身静脉化疗具有以下优势：1、灌注化疗可将高浓度、大剂量抗癌药物在短时间内注入肿瘤区域的营养血管，能更强的杀死肿瘤细胞[4,5]，同时经动脉灌注药物可减少药物与血浆蛋白的结合，避免了静脉内给药引起的具有生物活性的自由药物量减少，从而提高药效，减少毒副反应。再者给予供血动脉灌注时靶器官的药物浓度高，随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤形成“二次打击”的作用[6]。2、用明胶海绵颗粒联合超液态碘化油栓塞肿瘤血管，可使肿瘤血供明显减少或消失，有利于化疗药物滞留在肿瘤局部，提高药物浓度，同时进一步促进肿瘤坏死。

在本研究中，患者经超选择性支气管动脉灌注化疗+栓塞后有6例咯血疗效达到了治愈和显效（26.1%），有4例为基本有效（60.9%），2例无效（13.0%），分析认为晚期肺癌患者因肿瘤血供丰富，恶性程度较高，肿瘤易复发，在治疗后短时间内易形成侧支循环，导致咯血的反复。漏栓也是造成咯血治疗效果不佳的原因之一，尽量寻找全部供血动脉，也是提高疗效的一个重要环节[7]，随着影像技术的发展，术前行胸部CT的动脉血管成像（CTA）会对了解肺癌血供有较大的帮助。同时在原发灶的评估中，仅有9例患者达到了PR，CR 为0，有效率为39.2%，NC+PD 有14例（60.9%），分析认为在23例患者中有21例曾经多次化疗过，多药耐药的发生也是疗效不佳的原因之一。

综上所述，超选择性支气管动脉灌注化疗+栓塞术对晚期肺癌咯血患者来说具有一定的疗效，且患者的不良反应较少，如果能在术前行CTA检查进一步明确肺癌的血供情况，全面精确地进行超选择性支气管栓塞，同时术前能行药敏实验，根据药敏结果针对性的使用化疗药物，会对治疗疗效有进一步的提高。

［1］王家平，袁曙光，闫东，等．咯血的造影表现及栓塞治疗[J]．实用放射学杂志，2003，19：635.

［2］肖湘生，欧阳强，韩希年，等．肿瘤供血的DSA研究及临床意义[J]．中华放射学杂志，1997，31(7):466-467.

［3］QSAKI T．Bronchial arterial infusion is an effective therapeutic modality for centrally located early-stage lung cancer[J]．Chest，1999，115(8):1424-1426.

［4］秦凤展，陈振东，樊青霞，等．肿瘤内科治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2004：481-482.

［5］贺继刚．肺癌的介入治疗[J]．临床外科杂志，1998，6(5)：246-247.

［6］李涛，李茂进，胡红耀，等．中央型肺癌介入化疗加栓塞的疗效分析[J]．中华放射学杂志，2001，35(9)：693-695.

［7］关润芝．介入灌注化疗联合全身化疗治疗中晚期肺癌45例分析[J]．中外医疗，2011，12：25-27．