椎管内肿瘤显微切除术后椎板复位固定椎管成形术42例分析

赵 璧，陆显祯，罗选荣，苏 松，朱云飞，何绍坤

（文山州人民医院 神经外科，云南 文山 663000）

目前国内外椎管内肿瘤的传统手术采用后正中入路，咬除棘突，椎板等结构的方法，对脊柱的损伤较大，一定程度上破坏了脊柱的完整性及稳定性，术后易导致脊柱不稳甚至畸形[1]。硬膜囊失去骨性结构的保护，造成硬膜囊与后方肌肉软组织粘连引起椎管狭窄。近年来椎板开窗术有着微创的特点，但该方法手术显露有限，技术设备要求高，对肿瘤较大及累及节段较长的患者不适合。2009年11月-2014年3月，我们对42例椎管内肿瘤显微切除术后患者采用铣刀铣开椎板，取下椎板，切除肿瘤后再复位，以钛条或颅颌面接骨片、钛钉固定椎板，重建椎管，保持椎管完整性，维持脊柱后部稳定性，取得了良好效果。报告如下。

资料与方法 一、一般资料 椎管内肿瘤患者41例，Chiars畸形并脊髓空洞症1例，男24例，女18例；平均年龄46（12～71）岁。病史1周～10年。临床症状表现为神经根痛24例，感觉障碍10例，运动障碍8例。本组病理结果证实神经鞘瘤31例，脊膜瘤4例，脂肪瘤2例，硬膜外1例，硬膜下血管瘤1例，肿瘤在颈段水平12例，胸段水平17例，腰段水平12例，其中1例为混合型脊膜瘤术后1年复发。脊髓空洞分流1例。切除椎板数1～5个，平均2.21个。

二、手术方法 患者全麻后均采用俯卧位，术前常规X片定位，全麻下以病变节段为中心，取后正中切口，显露病变脊椎两侧椎板及上、下椎板至小关节突内缘，铣刀去掉保护套，于关节突内缘2～3mm处，铣刀缓慢铣开椎板至完全断开或磨至椎板与黄韧带间菲薄如纸，同法铣开另外一侧椎板，根据肿瘤范围，可多个节段椎板铣开，将病变范围节段内棘间韧带剪开，骨膜剥离子插入椎板铣开骨缝中，侧方用力，折断椎板，可多个椎板依次折断，然后修剪黄韧带，由下到上，用巾钳提起一端，剪开两侧相连的黄韧带，用神经剥离子及组织剪剥开硬膜外脂肪，游离后取下椎板及棘突以备回置复位。显微镜下剪开硬脊膜，显微镜下切除椎管内肿瘤后，行椎管重建。重建时先将预先消毒的钛网剪成3孔的小钛条，钛条的形状按椎板的弧度予以适当塑形。先将钛条一端用微型自攻钛钉固定于游离的椎板两侧，然后将椎板棘突放回原位，将钛片另一端固定在对应的小关节突内侧，每一节段椎板需要2个钛片及4个钛钉，椎板外置硅胶引流管一根。本组病例仅10例使用颅骨修补残余钛网自制钛条，其余均使用2孔颅颌面接骨片固定，均取得良好固定效果。

三、术后处理 术后腰围保护，早期严格轴位翻身，术后5～7d可在腰围保护下下床活动，尽量限制激烈活动，切开节段在3个以上的患者应适当延长卧床时间至7～10d。3～4个月复查影像椎板骨性结构正常，固定无移位。腰围使用2～4月后去除，恢复正常活动。

结 果 42例患者均未出现铣刀铣开椎板时损伤硬膜囊及脊髓，椎板棘突钛条钛板钛钉固定无脊髓和脊神经根损伤。平均随访36个月，42例术后行X线，MRI及CT检查，8例行CT三维重建，见椎板棘突复位固定达到解剖复位，未见复位椎板棘突移位、塌陷，未见脊柱畸形及继发性椎管狭窄等并发症。20例显示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后复发再次手术，术中见椎板棘突位置满意，椎板切开断面大部分融合，椎管内结构无破坏，再次手术解剖层次清晰。

讨 论 一、传统椎管肿瘤手术常行后路棘突及椎板切除，影响到脊柱的稳定性，常常导致脊柱的过度屈曲和移位，如多节段颈椎板切除后会出现前屈畸形，即所谓的“鹅颈畸形”；腰椎后部结构切除后有17%～60%的病人出现腰痛，小儿椎板切除后尚可出现脊柱侧弯畸形，主要原因为术后稳定性破坏而出现的一种病理性的代偿[1]。椎板切除术能够充分地显露椎管内的结构和病变，有利于彻底处理病变，同时也破坏了脊柱的后部结构。近年来椎板开窗术有着微创的特点，半椎板切除开窗及部分椎板切除等方法能减少对脊柱后部结构的破坏，但该方法手术显露有限，技术设备要求高，对肿瘤较大及累及节段较长的患者不适合[4]。

应用范围局限于某些偏侧生长髓外肿瘤，对于位于椎管中央型肿瘤或脊髓腹侧和髓内肿瘤根本就无法充分显露，影响了手术疗效[2]。理想的椎管内肿瘤手术是既要充分显露椎管，最大限度地减少对脊髓的牵拉等副损伤，也要保证脊柱的稳定性。椎板复位固定椎管成形术可以做到了术中充分显露，术后使用钛片、颅颌面接骨片、钛钉将椎板原位回置固定，恢复了脊柱后柱解剖结构，最大限度保留了脊柱的稳定性，有效防止了术后脊柱不稳或滑脱；恢复了椎管骨性保护结构，避免了术后硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成瘢痕粘连，是一种解剖性椎管重建。同时也为某些可能需要再次手术的患者保留比较清晰的解剖层次结构，如髓内的胶质瘤[3]，本组即有1例为混合型脊膜瘤手术后复发而再次手术，二次手术时椎管内的解剖结构依然清晰明了[3]。

二、应用铣刀铣开椎板 目前所报道的手术方式有采用骨刀截骨、铣刀截骨、微型磨钻截骨等多种方法[4]骨刀断骨骨量丢失少，优于咬骨钳截骨，但截骨速度较慢，且使用不当容易损伤脊髓[5]。以往使用线锯切开椎板，但比较困难，操作不当易损伤脊髓。显微磨钻截骨后骨缝宽，椎板骨痂形成受影响。我们使用铣刀时去除保护套，可铣可磨，不压迫脊髓，在接近椎板的内层时，深度必须小心把握，以免造成硬脊膜、脊神经根、脊髓损伤。卸下椎板的过程中持续注水及吸引，保持术野清晰，同时能降低铣刀高速运转导致的局部高温。在取下椎板及棘突时，紧贴棘突内面分离，剪断黄韧带，防止硬脊膜和脊髓损伤，胸椎叠瓦状结构角度更大，操作需耐心仔细。以免因粘连而造成硬膜撕裂。本组42例病例无1例出现硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这方法是安全、可靠的。

三、固定物选择 传统多采用钉板或钉棒系统内固定，这种硬固定使得手术节段的脊椎丧失运动功能，手术创伤较大。椎板复位的目的就是重建椎管的解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性，钢丝及粗丝线定效果差[6]，操作困难，有损伤脊髓可能，同时使用钢丝限制了患者行MRI、CT等检查，我们采用颅骨修补术后的边角料高温消毒，制成3孔钛条，钛钉固定收到了很好的效果，制备容易，材料易得，可塑性佳，在一定程度上节约患者的医疗费用，但强度略显不足。本组前10例使用颅骨修补术后残余钛条。32例使用2孔颅颌面接骨片，强度较钛条大，可根据需要塑型塑性，效果更佳。以上2种固定方法操作简便、效果可靠，而且术后核磁共振、CT检查不受影响。本组42例患者行X线，MRI，CT检查，8例行CT三维重建，显示椎板切开断面大部分或完全骨性融合，骨痂形成，未见继发性椎管狭窄及脊髓受压等并发症。20例显示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后复发再次手术，术中见椎板棘突位置满意，椎板切开断面大部分融合，椎管内结构无破坏，再次手术解剖层次清晰。对比传统多采用钉板或钉棒系统内固定，这种硬固定使得手术节段的脊椎丧失运动功能，手术创伤较大。

应用钛条2孔颅颌面接骨片、钛钉固定的方法使椎管后部骨性结构得到了坚强固定，本组病例在腰围保护下5～7d即可下床活动，切开节段在3个以上的患者应适当延长卧床时间至7～10d。3～4个月复查影像椎板骨性结构正常，固定无移位。腰围使用2～4月后去除，恢复正常活动。对比传统椎板切除及钉棒系统内固定，明显缩短了康复治疗的周期[7]。因此，铣刀铣开椎板，钛条、颅颌面接骨片钛钉固定重建椎管骨性结构，进行椎管重建的方法简便、可靠，可实现理想的解剖复位，避免椎板切除后相关并发症，值得推广应用。

［1］杨晓滨，李德康，吴珂，等．椎管肿瘤切除后椎板棘突复合体回植分节段固定重建脊柱稳定性的研究[J]．四川医学，2010，31(6):777-778．

［2］RAJPP．Intervertebral disc：anatomy-physiology-pathophysiology-treatment[J]．Pain Pract,2008,8(1):18-44.

［3］刘洪泉，王立忠，殷尚炯，等．椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用[J]．中华神经外科杂志,2009,25(6):535-536．

［4］卞留贯，孙青芳，沈健康，等．经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(3):106-109．

［5］陈赞，菅风增，王伊龙．多节段脊髓室管膜瘤的显微外科治疗[J]．中华神经外科杂忐,2006,22(1):14-17.

［6］DERENDA M，KOWALINA I．Cervical laminoplasty-review of surgical techniques，indications，methods of efficacy evaluation，and complications[J]．Neurol Neurochir Pol，2006，40(5):422-432.

［7］杨海峰，杨俊，王贵怀，等．椎板切开复位术在成人椎管肿瘤术中的应用[J]．中华神经外科杂志，2009，25(5):429-431.