婴儿牛奶蛋白过敏32例临床分析

何丽芸，王 凡，刘 洁，李 娟

（昆明市妇幼保健院 儿科，云南 昆明 650031）

随着人工喂养和混合喂养婴儿的增多，近年来婴儿食物过敏性疾病逐渐增多，引起临床医生的关注。婴儿期特别是年龄小于6个月的婴儿主要以牛奶或母乳喂养为主，牛奶蛋白过敏（cow's milk protein allergy,CMPA）是婴儿食物过敏最常见的原因。CMPA临床表现各异，可出现皮肤、消化道等症状，症状无特异性，易误诊。为加强对本病的认识，现将2013年3月-2015年2月我科诊治的32例CMPA婴儿的临床病例资料进行分析，报道如下。

资料和方法 一、一般资料：2013年3月～2015年2月在我科门诊就诊的32例婴儿。其中男18例，女14例，年龄1～8月，6月以下者27例。

二、方法：用回顾性分析方法，对CMPA患儿的临床表现、实验室检查结果及治疗情况进行汇总分析，对部分患儿进行随访。CMPA诊断依据：人工喂养儿、混合喂养儿及纯母乳喂养儿乳母摄入牛奶蛋白者，有牛奶蛋白过敏的临床表现，患儿回避普通配方奶，乳母回避牛奶或奶制品后症状缓解，部分患儿再次进食普通配方奶后症状复发。

结 果 一、喂养史和家族过敏史：普通配方奶粉喂养20例，混合喂养9例，纯母乳喂养3例。32例中其父或母有过敏性疾病史者13例，皮肤过敏4例，海鲜过敏3例，过敏性鼻炎6例。

二、临床表现：病程2周～6个月，第一次发病时间为2周～2个月，既往多次就诊。消化道表现19例，19例患儿出现腹泻，大便为黄色或黄绿色稀便（3～10）次/d，有时大便含奶瓣，其中大便间断带血丝9例，伴间断吐奶7例，多家医院就诊，诊断消化不良、急性腹泻病、迁延性腹泻病、慢性腹泻病、感染性腹泻病，分别给予对症、抗生素治疗均无效。皮肤表现为特应性皮炎，18例患儿皮肤出现反复湿疹，表现为头面、颈、躯干及四肢均可出现片状红斑，充血性小丘疹，渗出，皮肤干燥、脱屑，有抓痕，苔藓化，多次皮肤科就诊，多种抗湿疹治疗药物治疗无效。32例患儿中有5例同时具有皮肤湿疹和腹泻临床表现。

三、辅助检查：血常规检查15例，白细胞计数均正常，其中4例嗜酸性粒细胞增高，红细胞计数正常，1例贫血Hb102g/l。19例腹泻患儿全部行大便常规检查，白细胞2～8个/HPF6例，红细胞2～10个/HPF7例，潜血阳性8例，脂肪球阳性7例，大便细菌培养8例，均未找到致病菌。

四、治疗和转归：32例患儿排除肠道感染及器质性疾病后，人工喂养儿和混合喂养儿停用原普通配方奶粉，换用氨基酸配方奶粉，母乳喂养儿及混合喂养儿继续母乳喂养，其母亲回避牛奶及奶制品。腹泻患儿口服蒙脱石散及酪酸梭菌活菌散，便血患儿给予维生素K1肌注，腹泻、呕吐和便血症状5～10d显著好转或消失，湿疹15～20d显著好转或消失。其中一例母乳喂养儿经乳母回避牛奶和奶制品2周后腹泻及大便潜血阳性无好转，停母乳喂养，换用氨基酸配方奶粉喂养一周后腹泻消失，大便潜血转为阴性。其中2例人工喂养儿1月后换回普通配方奶粉喂养，又出现腹泻及湿疹，再次换用氨基酸配方奶粉喂养，腹泻及湿疹消失。21例患儿随访3～6个月，氨基酸配方奶粉喂养1～2个月，临床症状基本消失，随后换为深度水解配方奶粉喂养2～3个月，无症状出现，再换为适度水解配方奶粉喂养2～3个月，以后逐渐过渡到普通配方奶粉喂养，均未复发。

讨 论 一、CMPA的原因：婴儿食物过敏常常影响婴儿的生长发育，婴儿容易发生食物过敏与其肠道粘膜屏障发育不成熟和免疫系统发育不完善有关。有家族遗传性过敏性疾病史者更容易发生食物过敏。婴儿常见的食物过敏原有牛奶、鸡蛋、大豆、花生等。其中牛奶蛋白是婴儿最常见的食物过敏原[1]。CMPA是指机体对牛奶蛋白的高反应性，牛奶中含有多种蛋白质，其中α-乳清蛋白、β-乳球蛋白是引起牛奶过敏的主要过敏原[2]。纯母乳喂养儿也可能发生CMPA，其原因可能是母亲在哺乳期摄入含牛奶蛋白的食物，食物的活性片断通过母亲的乳汁分泌，使乳儿摄入，从而出现过敏反应[2]。

二、CMPA的临床表现：其表现累及多器官或系统，主要出现皮肤、消化系统症状。患儿皮肤主要表现为特应性皮炎，如湿疹、荨麻疹、瘙痒、皮肤水肿、干燥、苔藓样变等。消化系统主要表现为腹泻、便血、胃食道反流、呕吐、肠痉挛等。有的出现咳嗽、过敏性鼻炎或哮喘等呼吸道表现[3,4]。

临床上根据进食牛奶后出现皮肤、消化道、呼吸道症状的时间，将牛奶蛋白过敏分为速发型和迟发型。速发型主要是IgE介导的变态反应，常在进食后数分钟内出现症状，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹、血管性水肿、呕吐、腹泻、喷嚏、流涕、喘息、干咳等。迟发型主要是细胞介导的变态反应，多于进食后数小时或数天后才出现症状，表现为湿疹、慢性腹泻、大便带血、胃食道反流等[5]。本组病例以皮肤湿疹、胃肠道慢性腹泻等症状为主要表现，似以细胞介导的变态反应为主。

三、CMPA的诊断：诊断方法有3种：饮食回避、开放性牛奶激发试验及双盲安慰剂对照牛奶激发试验[6]。后者是诊断食物过敏的金标准，但实际上很难做到完全模拟的安慰剂，且诊断周期长。食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，最初阶段必须在有抢救设备并有变态反应专业医师的医院中进行，仔细记录试验过程儿童的生命体征变化[4]。因而，在基层医院，开放性牛奶激发试验及双盲安慰剂对照牛奶激发试验很难被家长及临床医师所接受，饮食回避成为诊断CMPA的首选及最常用的方法。本组病例经过详细询问患儿病史，如喂养史、家族中有无过敏性疾病史、生长发育史、症状及既往药物治疗无效史，疑似CMPA，全部病例均给予饮食回避，临床症状明显缓解，从而明确诊断。

四、CMPA的治疗：目前，药物治疗不能从根本上解决牛奶蛋白过敏的问题。治疗食物过敏的方法是消除膳食中变应原以及被怀疑的食物配方，通常指食物中的蛋白质。氨基酸配方奶粉是以纯化的氨基酸和寡肽为基础，完全回避了牛奶蛋白，且含有正常的脂肪和碳水化合物，主要用于CMPA患儿的诊断及治疗[2,4]。深度水解配方奶粉是牛奶蛋白经过特殊加工工艺，可以完全破坏乳清蛋白抗原性，显著降低酪蛋白的抗原性，脂肪和碳水化合物成分仍与普通配方奶粉相同，营养价值也是相似的，主要用于CMPA的治疗和喂养过渡，二者均能支持婴儿正常的生长发育。适度水解配方奶粉水解程度稍低，减少了牛奶中的部分变应原成分，其优势是价位便宜，口感好，主要用于CMPA患儿经过一段时间的完全水解配方治疗，症状缓解后的序贯治疗，以期诱导免疫耐受[2]。本组病例所有人工喂养及混合喂养儿的配方奶均换用氨基酸配方奶粉及深度水解配方奶粉，母乳喂养儿继续母乳喂养，乳母严格限制牛奶及奶制品，胃肠道症状一周左右显著好转或消失，湿疹2～3周显著好转或消失，说明治疗有效。随访21例患儿，经用氨基酸配方奶粉治疗1～2个月后，换为深度水解配方奶粉治疗2～3个月，临床症状完全消失，随后再换用适度水解配方奶粉序贯治疗2～3个月，无1例复发。牛奶回避的持续时间应取决于患儿的年龄及过敏严重程度等，据文献报道[2]大部分CMPA患儿在进行饮食回避6个月后可逐步获得牛奶耐受。

牛奶蛋白过敏影响患儿的生长发育和生活质量，也可能成为其他过敏性疾病的诱因，尽快诊断和治疗牛奶蛋白过敏，不仅可使婴儿能早日摆脱牛奶蛋白过敏的侵扰，早些接受牛奶以保证营养的摄入，而且能早期扭转不正常的免疫状态，避免过敏的发展。

［1］邵洁.水解蛋白配方与婴幼儿牛奶过敏的预防和治疗[J].临床儿科杂志，2008,26（11）：997-999.

［2］车千红，赵晴，孙灿，等.牛奶蛋白过敏患儿的营养干预[J].实用儿科临床杂志，2011,26（19）：1486-1488.

［3］陈同辛.婴幼儿牛奶蛋白过敏[J].中国实用儿科杂志，2009,24（11）：830-833.

［4］李在玲.婴儿牛奶蛋白过敏的诊断[J].临床儿科杂志，2014,32（7）：699-670.

［5］王文建，郑跃杰，罗宏英.婴儿牛奶过敏23例临床分析[J].中国儿童保健杂志，2011,19(4):383-384.

［6］邵洁,李云珠.婴幼儿牛奶过敏的诊断和治疗[J].临床儿科杂志，2002,20(6):379-384.