活血化瘀疗法在呼吸系统疾病中的应用探究

王 妍

(山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南 250011)

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺疾病、肺肿瘤、肺栓塞、感染性疾病等是呼吸科常见病多发病，国内国际卫生组织每年都会制定相应的指南和共识，以便临床医生能更全面的认识和治疗这些疾病，做出最正确最及时的决策。而在中医学范畴，这些疾病也对应了相应的中医病症，如肺胀、哮病、喘证、肺痿、肺积、咳嗽、脉痹等，中医对这些疾病的认识具有悠久的历史，如何将西医方案与中医论治科学合理的结合起来，成为这些疾病治疗的突破点。活血化瘀疗法在我院临床的广泛应用，已充分证实了中西医联合治疗的可行性及有效性。

1 肺系疾病血瘀证的理论基础

《素问·五藏生成》讲:“诸气者，皆属于肺”，肺主气包括主呼吸之气和主一身之气两个方面，这是最早关于肺的脏象学说。在肺系疾病的证候分类中，也多强调气机失调以及随之带来的痰浊内生、痰热内蕴等变化。然《素问·经脉别论》有云:“肺朝百脉”，我们通常将其理解为肺助心运行血液并将精气输布全身的功能;《灵枢·营卫生会》亦云:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧”。由此可见，肺脏还是储血之脏。肺脏为多气多血之脏，既能主气，又主行血，气为血之帅，血为气之母，这直接奠定了肺系疾病过程瘀血贯穿其中的理论基础。

2 活血化瘀疗法在呼吸系统疾病中的现代药理学研究

2.1 慢性阻塞性肺疾病—肺胀、喘证 《丹溪心法·咳嗽》曰:“肺胀而咳，此痰挟痰血碍气而病”;《血证论》曰:“瘀血乘肺，咳逆喘促”;均提出瘀血是肺胀病的重要致病因素。对活血化瘀药物在COPD(慢性阻塞性肺病)患者中的应用，很多学者也做了研究，结果表明，活血化瘀药物可以延缓或改善COPD患者的气道重塑过程，降低气道阻力［1］;促进血管再生［2］，改善肺部缺血缺氧状况;而对于因感染发生的慢阻肺急性加重的情况，活血化瘀药物除可以直接抑制致病微生物外，还能改善血管通透性，减少炎性渗出［3］，配合抗感染治疗效果明显。此外，长期缺氧导致的继发性高血红蛋白血症，加重了血液高凝状态，容易导致血流滞涩、血栓形成，活血化瘀药物的应用还可以起到抗凝的作用。

2.2 支气管哮喘—哮病 支气管哮喘的患者常常有明确的诱因，且有长期反复发作的病史，因此或外邪引动伏痰，或肺气虚衰，或气郁气滞，导致痰阻气道、血运失常，瘀血内结，现代医学也定义哮喘为“由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限”［4］，患者大都存在支气管、毛细支气管及肺泡壁上皮细胞肿胀脱落，粘膜分泌增加，炎性介质增多的情况，而活血化瘀药物的应用恰恰可能通过以下途径来实现对哮喘的治疗价值［5］:①抑制血小板激活:当归、川芍、丹参、红花、赤芍等;②抗过敏、抗炎:黄芩、苦参、牛蒡、蝉蜕、徐长卿等;③调节免疫功能，主要体现在增强巨噬细胞的吞噬功能方面:丹参、桃仁等;④解除气道痉挛:川芎、地龙等。

2.3 间质性肺疾病—肺痿、喘证 间质性肺疾病在临床上成为越来越常见的疾病之一，对它的认识和治疗也日趋完善，但我们同时也发现，间质性肺疾病中的某些类型，可能对任何西药治疗都不敏感，包括常用的激素、免疫抑制剂甚至吡非尼酮这类新药，在患者有条件接受肺移植手术之前，通常因疾病进展或出现其他变证而导致死亡，失去治疗机会，这已经成为临床工作者急需攻克的难题。“肺失濡养，萎弱不用”，已经很准确的概括了这类疾病的病变特点，和肺容积缩小、肺泡萎陷、闭塞的现代病理生理特点是非常吻合的。肺失濡养，包括气与血的濡养，因此，活血化瘀药物的治疗在间质性肺疾病中也非常重要。研究证实，活血化瘀类中药对肺纤维化大鼠肺组织中白细胞介素－8(IL－8)、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、转化生长因子β1(TGF－β1)、血管内皮生长因子(VEGF)以及腹主动脉血中 超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)［6］各项指标都有影响，可通过调节体内炎性介质水平延缓纤维化进程。此外，活血化瘀药物还可以抑制胶原蛋白合成，降低肺组织脂质过氧化物及轻脯氨酸含量［7］，从而治疗间质性肺疾病。

2.4 肺肿瘤—肺积 肺癌属于中医学“肺积”范畴，是由正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺所致，肺气不利，津液失布，凝聚为痰，痰瘀阻络，日久形成肺部结块。因此，肺积的病机可概括为全身属虚、局部属实。实主要指气滞、血瘀、毒聚的病理变化，因此，活血化瘀治疗也是肺肿瘤的治疗方法之一。转移是恶性肿瘤生物学行为最本质的特征，活血化瘀药物除对原位肿瘤有治疗和杀伤作用外，还需要能抑制肿瘤的转移。研究也已经证实，活血化瘀类药物可以抑制基因转录，减慢细胞异常克隆，直接或间接杀伤血液及组织中的或是正在迁徙的肿瘤细胞，从而起到抗肿瘤作用［8］。当然，也有部分学者认为，活血化瘀药物在促进血液循环的同时，极有可能加速血行转移，对于这个问题的争议，笔者认为，保持正常的血液循环，不使其停滞凝聚，才有可能降低种植风险，使抗癌药物充分发挥效果。

2.5 肺栓塞—脉痹 肺栓塞是一种非常直接的瘀血致病的病种。在西方医学传入之前，中医根据肺栓塞的表现将其归类为喘证、咳嗽或胸痹范畴，而随着认识的全面深入，我们意识到这类疾病更适合于脉痹或血痹的病名。脉痹最初见于《黄帝内经》，主要描述的是下肢血管闭塞性的疾病，后来衍生为血管脉络痹阻性疾病。而肺血栓栓塞症与下肢深静脉血栓形成同根同源的关系再一次证明了中医学的博大精深，该类疾病应用活血化瘀药物可以进行有效的针对性治疗。田志等［9］医师在临床观察后发现疏血通注射液能更好的改善肺栓塞患者的换气功能，安全有效。

2.6 其他感染性疾病 活血化瘀药物本身具有抗感染、抗炎的作用，实验及临床研究［10］也表明:活血化瘀药具有改善微循环、增加血流量及解除支气管平滑肌痉挛、调节呼吸道菌群［11］、抗感染、抗缺血缺氧、促进组织修复与再生、促进增生性病变的转化和吸收、改善机体免疫功能等多种作用。对于此类疾病的治疗，同样有很多学者质疑，活血化瘀药物在促进血液循环的同时，会不会刺激炎症的扩散。传统中医认为“流水不腐，户枢不蠹”，局部感染及伴发的炎症反应是致病的关键，而只有将聚集的分散开来，逐一击破，不给病原菌、毒素、炎性介质累积的机会，才可以尽快的控制感染，避免疾病恶化。同样的，对于败血症的患者，我们也常常应用活血药物防止炎性因子及致病微生物的聚集。

3 活血化瘀药物和西药的联合应用

李建生等［12］应用活血化瘀疗法治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者，发现在常规治疗基础上联合应用活血化瘀药物可明显改善患者临床症状、提高氧合指数、减轻二氧化碳潴留。吴俏青等［13，14］在常规治疗的基础上加用活血化瘀类中药汤剂内服进行疗效观察，结果表明常规治疗联合活血化瘀药物治疗慢性肺源性心脏病疗效满意。王炳文等［15］药选麻黄、赤芍、丹参、地龙等随症加减治疗哮喘52例，总有效率94%。钱静华［16］对52例慢性咳嗽患者在西医方案基础上辨证加用活血中药治疗观察，对照组总有效率为76.47%，治疗组总有效率94.23%。吴之煌等［17］用补肺活血汤(补肺益气药物加红花、丹参、川芎等活血药物)联合泼尼松治疗特发性肺纤维化58例，在临床总疗效、症状积分、肺功能指标、动脉血气等各方面均优于单用泼尼松治疗。我院也在临床工作中做了大量的资料收集，结果表明，应用活血化瘀类药物联合西医基础治疗各类疾病，呼吸道症状体征可以得到更快的缓解，住院时间也能相应缩短，这些充分证实了中西医联合治疗的优势。活血化瘀药在各类疾病的治疗中都有非常重要的治疗作用，对于某些具体的西药更是有良好的协同和互补作用。

3.1 抗凝药物 低分子肝素是呼吸科常用药，被广泛的应用于各类疾病，已连续多年被写入特发性肺间质纤维化(IPF)和慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)指南，我院呼吸疾病研究所下属肺血管病研究室制定了肺栓塞防治流程，强调对于肺栓塞高危人群“只要没有禁忌，就可以酌情应用抗凝药物”。临床工作中我们常常应用活血化瘀药物治疗呼吸系统疾病，例如口服血塞通片、补肺活血胶囊，或静滴丹参注射液、川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、血栓通注射液等。通过对住院患者的观察，我们发现，这类药物有比较可靠的安全性和有效性，可以协助抗凝药物改善血液高凝状态、有效防止血栓形成，出血风险小，耐受性高。

3.2 抗生素 感染性疾病的根本治疗方案仍然是抗生素，然而在抗生素治疗过程当中配合应用活血化瘀药物，例如前文所提到的川芎嗪注射液，不仅可以有直接的杀菌作用［10］，还可以加速抗生素的血液循环、组织蓄积，提高有效浓度，有协同治疗作用。另外，对于时间较长的感染，如已形成机化性肺炎，活血化瘀治疗将会促进炎症的吸收，增强疗效，缩短疗程。

3.3 营养支持治疗 血瘀的形成原因包括气虚、气滞、痰浊等，慢性肺系疾病的患者多数存在不同程度的虚证，表现为营养不良，加强营养支持的同时给予活血类药物，将会有更好的收效。我院曾收治一名慢阻肺急性加重致心功能不全、胃肠功能障碍的患者，辩证为气虚血瘀，抗感染治疗基础上予复方氨基酸、脂肪乳营养支持，同时给予丹参注射液益气活血，用药后患者症状明显缓解。

4 活血化瘀类药物的不良反应

4.1 活血化瘀治疗最怕祛瘀伤正导致虚弱，破血太过导致出血，因此，治疗过程中要注意精确辨证，在活血治疗基础上适时应用益气养阴扶正类药物，并注意顾护脾胃，使行血而不伤血，破血而不伤正。

4.2 活血药的静脉制剂种类繁多，呼吸科常用的包括川芎嗪注射液、丹参注射液、血栓通注射液等，姚建华［18］对86例活血药物不良反应做出了详细的概括，指出受累系统主要包括皮肤及皮下组织、神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统，以皮肤受累最为严重，提醒我们严格按照指征用药，加强中药制剂的研究监制，保证临床活血化瘀中药用药的效果及安全性。

5 小结

肺为血脏，瘀血证贯穿了呼吸系统各类疾病的始终，结合现代病理生理及药理研究，我们发现，活血化瘀疗法不仅能够从中医角度论治，还可以联合西药治疗，起到协同作用，但是我们也必须清醒的认识到，住院患者一般病情较重，单用活血化瘀类中药的效果有限，因此，常规西医方案基础上的联合治疗更科学更有效。同时，我们也要注意活血化瘀类中成药尤其是静脉制剂存在不良反应的问题，严格按照适应证用药，选择提纯度高、安全性高的药物治疗。对于这方面的研究我们将会继续深入，拓宽用药范围，同时保证治疗的有效性和安全性。

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