骨盆转移瘤外科治疗的方法及疗效分析

郭卫姬涛 杨毅 王冀川

（北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京100044）

骨盆转移瘤外科治疗的方法及疗效分析

郭卫*姬涛 杨毅 王冀川

（北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心，北京100044）

背景：目前对于骨盆转移癌的治疗尚无统一的认识，是否需要进行外科干预亦存在争议。

目的：回顾总结骨盆转移瘤，特别是髋臼周围转移瘤的治疗经验。

方法：2000年7月至2014年7月共收治228例骨盆转移瘤患者，其中男124例，女104例；年龄20～82岁，平均（53.7±13.2）岁。163例术前有明确恶性肿瘤原发灶，23例术前活检证实转移瘤，其余42例术后病理证实为转移瘤。行髂骨翼整块切除、钉棒系统内固定重建39例，重建髋关节162例（包括骨水泥型全髋置换27例，带翼网杯全髋置换45例，斯氏针骨水泥髋臼成型全髋置换术21例，可调试半骨盆假体置换69例），单纯肿瘤局部切除18例，因肿瘤巨大及严重疼痛行半盆截肢9例。

结果：所有患者均平稳度过围手术期。228例中57例失随访，171例获得随访，随访时间为6～24个月，平均（13.0±8.5）个月。术前均存在不同程度的髋部或腿部疼痛，多数负重时疼痛明显加重，术前疼痛评分4～9分，平均（7.2±2.8）分；术后均有不同程度的疼痛缓解和行走能力恢复，术后疼痛评分0～5分，平均（3.5±1.6）分。涉及髋臼周围转移癌的120例髋关节功能重建的MSTS93功能评分12～26分，平均（18.3±4.9）分；非髋臼区的51例为19～30分，平均（23.5±9.2）分。HarringtonⅢ型髋臼周围转移癌中，采用斯氏针骨水泥髋臼成型+全髋置换术的18例患者的MSTS93功能评分13～23分，平均（17.6±4.2）分；采用可调式半骨盆置换重建髋关节功能的60例患者的MSTS93功能评分12～25分，平均（18.9± 3.9）分。21例（12.3%）患者出现局部复发。

结论：对于骨盆转移癌导致严重疼痛和行走困难的患者，外科治疗可以缓解症状。肿瘤切除方式以病灶内手术为主，对于单发的、预后较好的骨转移病灶，可行整块切除术。对于HarringtonⅢ型髋臼转移癌患者，从功能恢复上来讲，采用斯氏针骨水泥髋臼成型术不如可调式半骨盆置换术。

骨盆；转移瘤；疗效；外科治疗

Background:ound:The treatmentof pelvic and sacralmetastases remainsdiverseand hasnota standard protocol.

Objective:tive:The aim of the study is to retrospectively review different surgical procedures for pelvicmetastases,especially for peri-acetabularmetastases.

Methods:hods:A totalof 228 pelvicmetastatic patientsunderwentsurgical treatmentbetween July 2000 and July 2014 in our hospital.Therewere 124malesand 104 femaleswith an averageageof(53.7±13.2)years(range,20-82 years).Therewere 163 patientsw ith primary malignant tumor,23 w ithmetastatic tumor confirmed by preoperative biopsy,and 46 w ithmetastatic tumor confirmed by postoperative pathological section.The defectwas reconstructed by screw-rods system in 39 patients. The acetabula were reconstructed in 162 patients including bone cementarthroplasty in 27,acetabular reinforcementw ith winged cup in 45,Steinmann pinw ith bone cementacetabuloplasty in 21 and pelvic prosthetic reconstruction in 69.Simple tumor resectionwasdone in 18 patients.Hemipelvectomywasperformed in 9 patients.

Results:ults:The surgicalprocedurewas accomplished in all the patients.Buteventually,171 patientswere followed upw ith an average period of(13.0±8.5)months(range,6-24months).Pain andmobility improvementswere seen in all patients after operation.Theaverage VAS pain scorewas 7.2±2.8(range,4-9)and 3.5±1.6(range,0-5)before and after operation,respectively.Function was evaluated based on MSTS93 score system.Average MSTS93 score was 18.3±4.9(range,12-26)in acetabular reconstruction patients and 23.5±9.2(range,19-30)in the patients w ithout acetabular invasion.In patients w ith HarringtonⅢacetabularmetastatic lesion,two reconstruction techniqueswere used;the average MSTS93 scorewas 17.6± 4.2(range,13-23)in patientswith Steinmann pin and bone cementacetabuloplasty and was 18.9±3.9(range,12-25)in pa-

tientsw ith pelvic prosthetic reconstruction.Local recurrencewas found in 21 patients(12.3%).

Conclusions:ions:The indication of surgical intervention for pelvicmetastasis is severe pain and difficulty in ambulation caused by metastatic lesions.The surgical procedure formostmetastases is intralesional surgery.Wide ormarginal resection is an alternativemethod for solitary or good prognostic pelvicmetastasis.For patientsw ith HarringtonⅢacetabularmetastatic lesion,from the functional pointof view,pelvic prosthetic reconstruction is better than Steinmann pin and bone cement acetabuloplasty.

骨盆是转移瘤的好发部位[1-3]，与原发骨肿瘤不同，转移癌的控制主要依赖放、化疗或激素治疗，多数病例通过保守治疗可以缓解病情[2,4-6]。但髋臼周围的转移瘤通常可导致严重疼痛和髋关节功能障碍，限制负重或单纯放疗均不能缓解。对于骨盆破坏后导致严重疼痛和行走困难的患者，常需要外科治疗以缓解症状[7-10]。对于骨盆等复杂部位的转移癌的治疗，目前尚无统一标准，治疗中存在一定的困难[2,4,5,11,12]。本文回顾性分析不同类型骨盆转移瘤，特别是髋臼周围转移瘤的治疗经验，探讨转移性骨盆肿瘤的治疗方法选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年7月至2014年7月共收治228例骨盆转移瘤患者，其中男124例，女104例；年龄20～82岁，平均（53.7±13.2）岁；163例术前有明确恶性肿瘤原发灶，23例术前活检证实转移瘤，其余42例术后病理证实为转移瘤。228例骨盆转移瘤患者中，肺癌65例、肾癌33例、乳腺癌18例、甲状腺癌15例、肝癌13例、结直肠癌13例、膀胱癌9例、宫颈癌9例、前列腺癌8例、嗜铬细胞瘤5例、胃癌3例、胰腺癌2例、食管癌2例、卵巢癌2例、胆管癌2例、子宫内膜癌、胃肠道间质瘤、脑膜瘤、恶性胸腺瘤各1例，来源不明25例（图1）。经X线片、CT、MRI及全身骨扫描（ECT）检查示，228例中70例为骨盆孤立性转移，158例为多发性骨转移。参照Enneking骨盆肿瘤分区方法[13]及Harrington髋臼转移癌分型方法[3]进行肿瘤切除及功能重建（图2）。

图2 髋臼转移癌累及区域示意图

1.2 肿瘤切除及功能重建方法

图1 228例骨盆转移癌患者病理诊断及性别分布

图3 患者，男，45，肝癌骨盆转移，HarringtonⅡ型，行带翼网杯髋关节重建术

根据肿瘤累及范围采取不同手术方式：9例因肿瘤巨大且累及血管神经，接受截肢治疗。18例行肿瘤局部切除无承重结构受累，未进行重建。39例髂骨转移瘤行髂骨翼整块切除、钉棒系统内固定重建，髋臼转移瘤一般很据Harrington分型采用不同重建方式：HarringtonⅠ型，病灶内手术，采用骨水泥固定的普通全髋置换术重建髋关节功能；HarringtonⅡ型，病灶内手术，采用带翼髋臼网杯+全髋置换术（图3）；HarringtonⅢ型，①病灶刮除，斯氏针骨水泥髋臼成型+全髋关节置换术（图4），②整块切除肿瘤，人工半骨盆置换术（图5）；HarringtonⅣ型（孤立性髋臼转移），整块切除肿瘤，人工半骨盆置换术。162例重建髋关节（包括骨水泥型全髋置换27例，带翼网杯全髋置换45例，斯氏针骨水泥成型全髋置换21例，可调试半骨盆假体置换69例）。

1.3 随访计划及评估指标

术后每3个月对患者进行随访至术后1年，其后根据患者具体情况进行随访。采用MSTS93保肢功能评分标准进行功能评价[14]，同时采用疼痛等级评定对术前和术后疼痛进行比较，疼痛分级按照数字分级法（NRS法）评定。肺癌、乳腺癌患者术后均接受全身化疗，肾癌患者进行免疫治疗及药物治疗，甲状腺癌患者进行放射性碘131治疗。部分患者术后接受局部放疗。对于较大的、预计术中出血多的肿瘤，如肾癌、甲状腺癌、肝癌患者，术中常规结扎患侧髂内动脉，临时阻断髂总或腹主动脉以减少术中出血[15]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，疼痛评分及MSTS93功能评分均采用均数±标准差，P＜0.05为有统计学差异。

图4 患者，女，52岁，乳腺癌髋臼转移，HarringtonⅢ型，行螺丝钉骨水泥髋臼成形术

图5 患者，女，47，乳癌髋臼转移，HarringtonⅢ型，行人工半骨盆置换术

2 结果

术中出血量为100～6500m l，平均（1600±950）m l，5例肾癌转移出血量超过4000m l。所有患者均平稳度过围手术期。

228例中57例失随访，171例获得随访，随访时间为6～24个月，平均（13.0±8.5）个月。术前均存在不同程度的髋部或腿部疼痛，多数负重时疼痛明显加重，术前疼痛评分为4～9分，平均（7.2±2.8）分；术后均有不同程度的疼痛缓解和行走能力恢复，疼痛评分为0～5分，平均（3.5±1.6）分（P＜0.01）。涉及髋臼周围转移癌的120例患者髋关节功能重建的MSTS93功能评分12～26分，平均（18.3±4.9）分；非髋臼区的51例患者为19～30分，平均（23.5±9.2）分。Ⅲ型髋臼周围转移癌中，采用斯氏针骨水泥髋臼成型+全髋置换术的18例患者的MSTS93功能评分13～23分，平均（17.6±4.2）分；采用可调式半骨盆置换重建髋关节功能的60例患者的MSTS93功能评分12～25分，平均（18.9±3.9）分。21例（12.3%）患者出现局部复发，其中3例为采取整块切除的病例，其余18例均为刮除病例。主要并发症包括：18例伤口浅表感染、延迟愈合，2例肺部感染、多器官功能衰竭，3例假体脱位。

由于骨盆转移瘤患者术后多数均转往其他科室行辅助性放化疗，因而本研究未涉及生存率的分析。

3 讨论

3.1 骨盆转移瘤外科治疗目的及手术适应证的选择

对于骨盆转移癌导致严重疼痛和行走困难的患者，外科治疗可缓解症状。手术目的是缓解疼痛，力求恢复和维持髋关节的活动度和稳定性，可负重行走[7,8,16]。肿瘤切除方式以刮除术为主[10,17-19]。对于单发的、预后较好的骨转移病灶，可行边缘整块切除，如肾癌骨转移患者的预期生存时间较长，而肿瘤对放疗不敏感，需要整块切除骨转移病灶[4,20-23]。骨盆转移癌外科治疗目的包括：①尽可能切除肿瘤，采用适当的方法重建骨盆的缺损，防止病理性骨折发生；②通过清除肿瘤病灶缓解疼痛，减少疼痛药物的使用；③改善患者功能，恢复一定的生活、工作，提高生活质量；④通过手术取材明确诊断，以便采用合适的放、化疗等辅助性治疗。转移瘤切除是否能够延长患者的生存期目前尚不肯定[1,16,23]，但对于临床预后较好的恶性肿瘤，如肾癌、乳腺癌、甲状腺癌患者生存期较长，应采取积极的外科手术治疗，消除症状，改善生活质量[7,10-12]。目前，骨盆转移瘤的外科治疗仍然面临许多问题，其中最重要的问题是如何综合判断患者的手术适应证及手术时机。在对转移癌患者进行外科治疗前首先要观察患者的全身状况，其次考虑肿瘤的性质、患者可能的生存期、转移灶的数量、病损的范围以及患者的生活期望等。患者预期生存期在6个月以上，髋关节功能明显受累，全身状况良好者应考虑手术治疗。

3．2 髋臼周围转移瘤的切除重建

髋臼周围转移瘤破坏常导致股骨头逐渐向髋臼顶部及内侧移位，可发生急性髋臼骨折或塌陷。即便进行了有效的放疗后仍可能因为局部骨破坏及放疗导致的骨坏死而发生病理骨折或关节塌陷[4,21]。外科重建时需要尽量保留髋关节、修复骨缺损，以保证向脊柱方向的力量传导。外科手术重建的目标包括防止病理骨折及中心性脱位，缓解疼痛和有效迅速的术后功能恢复，同时要考虑术后放疗的问题。在处理转移性髋臼周围肿瘤时应有别于原发性骨盆肿瘤的治疗，由于患者生存期相对较短，髋臼周围转移性肿瘤切除或刮除后，要求采用简单、迅速稳定的方法进行骨盆和关节重建[2,4-6,12,19,24]。因为多数转移性髋臼周围肿瘤为多发，处理原则应该是姑息性手术，而非彻底性手术。手术多采用刮除、而非大块切除手术。不宜采用关节融合、异体骨移植、瘤骨灭活再植等重建Ⅱ区肿瘤切除后骨缺损[25]，因为上述方法复杂、骨愈合时间长、并发症多。可采用斯氏针、空心钉、接骨板、钉棒系统等联合应用骨水泥重建髋臼及髋关节[4,8,12,26]。治疗骨转移瘤时应尽量避免需要骨性愈合的过程。

全髋关节置换用于髋臼转移癌手术时，需根据骨破坏的程度、股骨头移位情况采取与常规髋关节置换不同的技术和器械。多数情况下，髋臼部分采用骨水泥固定。如果髋臼骨破坏较小，应用普通骨水泥型髋臼可取得良好效果[3,7,27]。如果髋臼周围因转移瘤骨大范围破坏，在安装髋臼假体时就需要特殊技术。因为残留的骨质难以防止髋臼组件的移位和松动，所以普通的全髋关节置换难以成功。骨水泥可以抵抗压力，但不能抵抗剪切应力。用骨水泥来连接大范围的骨缺损并固定髋臼部件的失败率较高，因而多采用斯氏针、空心钉固定于残存髂骨，然后再用骨水泥包裹填充于骨缺损。由于组配式骨盆假体的发展，且术中安装方便快捷，对于HarringtonⅢ型髋臼转移癌可以使用组配式半骨盆假体重建[9,22,28]。

股骨部分的假体可以采用常规水泥型全髋置换柄。术前应对整个股骨全长进行X线片及ECT检查。Harrington[3]根据骨折的部位、肿瘤或放疗后骨破坏的程度，以及稳定固定的特殊技术要求对髋臼转移癌缺损进行了分类：

Ⅰ型：髋臼外侧皮质，上方及内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损。可采用骨水泥固定的普通全髋置换术以达到长期牢固固定。手术入路一般采用后外侧入路，不需要大转子截骨，可在髋臼深部放置金属网以加强骨水泥的固定效果，阻挡股骨头向内移位。术后第1日即可在耐受范围内下地活动并完全负重。

Ⅱ型：髋臼内侧壁缺损，而周边骨质完好。采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位，应采用特殊设计的带翼髋臼网杯将应力引至髋臼缘。安装时在保持髋臼假体正确解剖位置的同时需注意将网杯的翼放置在完整的髋臼缘，因为部分髋臼边缘可能存在破坏。尽量使用长颈人工头，以防止转子部撞击网杯延伸缘。术后第1日即可下地负重活动。

Ⅲ型：髋臼内壁、顶部及边缘均存在破坏。仅使用带翼网杯的全髋假体是不够的。在这种情况下，需要在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于将位于解剖位置的髋臼假体所承受的应力传导至脊柱。Harrington选择后外侧切口手术入路，在大多数破坏广泛的病例，常需要扩大的髂股骨切口入路，以便于探查骨盆内外侧区域。在显露清楚后，自髋臼缺损处沿残留的正常髂骨向骶髂关节方向钻入2～3根斯氏针，并越过关节达到骶骨。应采用较粗的斯氏针或空心钉，术中需要X线监测以保证斯氏针或空心钉的位置。在钻入斯氏针的同时，应用手指触摸坐骨切迹，以保证斯氏针的方向，防止其穿入骨盆内壁。当髋臼缺损较大时，还可以自前部髂嵴向前柱的耻骨及后柱的坐骨钻入更多的斯氏针或空心钉做进一步的加强。在髋臼深部可以用金属钛网或带翼网杯加强骨水泥固定。术后患者可全部负重行走，但需要佩带外展肢具约4周时间以防止脱位。也有采用马鞍式假体置换的报道，Benevenia等[10]对20例髋臼Ⅲ型转移瘤患者进行了马鞍假体置换，术后MSTS 93评分平均16.6分，多数患者可以扶拐行走。本研究对69例Ⅲ型患者采用了可调试半骨盆假体置换术重建髋关节功能，术后MSTS 93评分平均（18.9±4.7）分。Tang等报告[22]了15例髋臼单发转移瘤行可调式半骨盆置换的治疗结果，术后MSTS 93评分平均（20.9±3.2）分，功能明显优于马鞍式假体置换。

由于恶性肿瘤新的化疗药物的应用，特别是许多靶向药物的出现，以及现代放疗技术的进步，恶性肿瘤的生存率有了很大的提高。因而对于骨盆转移癌的外科治疗也出现了转变，特别是髋臼周围转移癌的外科治疗。对于预后较好的肿瘤，如乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌等肿瘤的髋臼周围转移癌，手术的目的要求是在患者可能的生存期内尽可能维持髋关节功能，保留患者无痛的髋关节行走能力。随着癌症患者生存期的延长，手术方式也需要改变，从姑息性切除肿瘤的方式向一个彻底切除局部病灶的模式转变。对于HarringtonⅡ型髋臼转移癌，采用彻底刮除肿瘤病灶，钛合金网杯或带翼网杯联合骨水泥髋臼成型及全髋关节置换术，患者生存期内无一例复发。对于HarringtonⅢ型髋臼转移癌，采用整块切除肿瘤、组合式半骨盆置换术，患者生存期内均保留了较好的行走功能，功能上明显优于斯氏针骨水泥髋臼成型术。

Ⅳ型：为了达到治愈而需要进行整块的髋臼切除。对于单一髋臼转移以及髋臼周围骨质破坏范围较大的病变，在广泛切除肿瘤后，重建髋关节（内半盆切除）较为困难。可以选择马鞍式假体[29-31]，这种方法最开始用于全髋关节置换术后的骨缺损，后来也用于原发或转移性髋臼肿瘤的治疗；也可以选用带有固定翼、能固定于残存髂骨和耻骨支的定制型髋臼假体，假体制作前需要进行CT模拟重建设计。固定方式常用螺丝钉和骨水泥。应用定制型假体达到理想的固定位置较为困难。对于骨盆环的完整性重建，纵向稳定极其重要，同时要考虑人工假体在术中的可操作性。定制型骨盆假体为非组配式，其髂骨固定螺钉是单轴向的，不能根据术中截骨情况调整假体，固定也不够牢固。Ji等[28]设计使用的可调式半骨盆假体，其髂骨固定钉改为双轴向或多轴向固定，假体与骨之间的界面为垂直压力而非剪切力，增加了稳定性，同时可以根据髂骨截骨的高度选择颈长的臼杯，利于安装和保持骨盆平衡。组配式骨盆假体还考虑到骨盆纵向和侧方的稳定因素，尽量达到恢复骨盆环连续性和稳定性的目的。对于髂骨区和髋臼上缘的骨缺损重建，钉棒系统简单而易于操作，但固定钉在骨内的应力较大，容易在负重的情况下对骨质产生切割，骨质疏松患者固定尤为不稳，因此需用骨水泥加强。

总之，髋臼周围转移瘤切除重建方法要根据髋

臼周围的骨质破坏情况具体选择。对于髋臼周围大范围的骨质破坏，从术后髋关节功能来看，组合式半骨盆置换术式明显优于斯氏针骨水泥髋臼成形术。

3.3 骨盆其他部位转移瘤

3.3.1 髂骨及骶髂关节转移瘤：仅累及髂骨翼的骨转移瘤一般病灶相对较小，切除转移病灶后髋臼上方的骨质能够被保留。可根据病灶的具体位置选择恰当的切口。病灶切除后，髂骨的后内部分（担负髋臼、骶骨间的应力传导功能）能否保留是决定是否需要行骨重建的关键因素。如果髂骨的后内部分能够被保留下来，只需要切除病灶，不需要骨重建；如果不能保留，则骨盆环完整性会受到严重影响，如不行骨重建，患者在术后很可能会出现双下肢不等长、行走困难、疼痛、耻骨联合分离、脊柱代偿性侧弯等并发症。因此，最好选择恰当的方法重建骨盆环的完整性。常用的重建方法是应用斯氏针或空心钉重建髋臼上方残余骨质与骶骨之间的连接，并应用骨水泥加强。当病灶累及相邻骶骨翼时，肿瘤切除后骶骨骨质缺损明显，可应用椎弓根内固定系统连接腰椎与髋臼上方残余骨质[32,33]，并应用骨水泥加强。该方法已经使用十余年，固定效果可靠。对于骨转移瘤一般不实施生物重建。当软组织受累明显，神经血管束严重受累时，可选择半盆截肢术。

骶髂关节转移瘤，破坏轻者无症状，可以不做内固定治疗；破坏严重者有移位、不稳定和疼痛，应行内固定治疗。通过骶髂关节钻入斯氏针，也可采用经皮空心钉内固定的方法来加强骶髂关节，手术创伤小，术后进行局部放射治疗。

3.3.2 耻、坐骨转移瘤：具有手术指征的耻坐骨支转移瘤可行切除术。由于股骨、骶骨间的力学传导机制依然存在，多数作者认为单纯Ⅲ区切除术后无需行骨重建，术后基本不影响下肢的功能。由于盆底结构受到了破坏，盆腔内的脏器可能会向大腿上部移位，因此手术中要仔细行软组织修复重建。

综上，对于骨盆转移癌导致严重疼痛和行走困难的患者，外科治疗可以缓解症状。肿瘤切除方式以病灶内手术为主，对于单发的、预后较好的骨转移病灶，可行整块切除术。对于Ⅲ型髋臼转移癌患者，从功能恢复上来讲，可调式半骨盆置换术优于斯氏针骨水泥髋臼成型术。

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Evaluation of differentsurgical techniquesand esand treatmentoutcomesof pelvicmetastases tases

GUOWei*,JITao,YANGYi,WANG Jichuan
(MusculoskeletalTumor Center,Peking University People'sHospital,Beijing 100044,China)

ords:Pelvis;M etastatic tumor;Therapeutic effect;Surgical treatment

2095-9958（2015）02-0 049-07

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-010

*通信作者：郭卫，E-mail:bonetumor@163.com