团队学习法在脑血管危重症ARDS患者教学中的应用

史中华，徐明，陈光强，罗旭颖，杨燕琳，2，何璇，周建新

团队学习（team-based learning，TBL），是起源于商学院校的教学模式，近年来越来越多地应用到医学教学中来[1]。TBL以学习小组为基础激发学生的学习积极能动性，主要分成3个学习阶段：第一阶段：课外准备时间，该阶段由带教老师分配给学生预习内容，如阅读教学课本、查阅文献等；第二阶段：小组共同学习阶段，该阶段结束后学生需要进行测试评价知识掌握程度（readiness assurance tests，RATs），首先是个人考试（individually，IRAT），之后是小组测试（small groups，GRAT）；第三阶段：同一小组成员共同解决复杂的临床问题阶段[2]。研究显示，在第三个阶段，学生通常表现出积极主动的参与热情[3]。TBL教学模式能够最大限度地增加学生的课程准备能力，提高团队工作效率，增加学生交流技巧，提升问题解决能力，有利于掌握和巩固学习到的临床知识[3-5]。

脑血管危重症具有病情复杂、涉及多种学科疾病，病情变化迅速。当患者并发急性肺损伤综合征时更增加了病情的复杂性。从病因的多样到临床表现的复杂性，以及治疗过程中需要兼顾中枢和肺部等器官的相互关系，都进一步为临床医学生的学习带来挑战。

因此，本研究将TBL教学模式引入脑血管危重症患者的临床教学，探讨其在该医学领域教学的价值。

1 对象与方法

研究时间为2015年1月1日-6月30日。参与者为首都医科大学七年制医学生，所有学生均为第5年临床实习阶段。学生为自愿参与。研究病例选择为该试验期间入住北京天坛医院危重症医学病房（Intensive Care Unit，ICU），且并发急性肺损伤综合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的脑血管危重症病例。研究期间相关考试不影响学校各项考试和评优。该研究经北京天坛医院伦理委员会批准。

共招募学生60人，随机分为TBL教学模式组和传统教学组，每组30人。分组之后，所有学生均接受预测试，考题由临床带教老师拟定，考题涵盖内容：①呼吸生理学基础知识；②呼吸病理学基础知识；③ARDS的病理生理学知识；④ARDS的临床诊疗相关内外科学知识；⑤ARDS的新进展相关内容。测试之后，学生随机分入TBL教学模式组和传统教学组。3个月的分组学习之后，所有学生再次接受考试，内容与第一次考试相同。同时填写满意度调查。2组学生的考试和满意度调查同时间同地点进行。2组学生的学习内容包括指定教科书，ARDS 10年相关文献，阅读内容由ICU中、高级职称医师共同协商拟定。

1.1 TBL教学模式组和传统教学组学习内容和方式

1.1.1 TBL教学模式组学习内容和方式 TBL教学模式组共分为3个学习阶段，每个阶段时间为1个月。第一阶段：学生自行阅读资料，阅读资料与传统学习组相同；第二阶段：学生被分为5个小组，每组6人，小组成员共同学习，讨论现有资料，并进行延伸阅读和讨论。学习结束首先进行IRAT测试，内容包括10道病例分析题。然后分小组成员共同进行GRAT测试，测试内容相同。小组成员之间相互探讨共同完成试题，同时对于质疑标准答案，并能够用理论知识进行论证的小组进行加分鼓励。

TBL教学模式组第三阶段是团队实际合作阶段。包括3部分：①模拟试验部分：各小组经过集体讨论，选择呼吸病理生理学中的某个经典原理，并共同协助制作合理的模拟模型。②模拟病例分析部分：由ICU中、高级职称医师共同选择经典病例，各小组依据相关资料，进行讨论。需要提交诊疗思路，治疗建议和相关的新近进展，以计划书形式呈现。③实际病例分析：由各小组对研究期间的ICU患者进行筛检、分析，选择认为符合ARDS诊断的患者，进行诊断论证，患者目前病理生理状态的评估，既往治疗的评价和下一步治疗的规划。以幻灯片形式展示，并接受ICU中、高级职称医师答辩。

1.1.2 传统教学组 纳入传统教学组的学生，由2名带教老师带领。在实习期间任何时间可以就任何学习问题向带教老师咨询。按学校实习大纲要求参与临床实践。

1.2 评价指标 主要评价指标是学生满意度调查。每个学生在学习研究后进行问卷调查，共3个问题，每个问题采用10分制评价。调查内容包括：①你认为你所接受的学习方式是否有价值；②你认为你所接受的学习方式是否有助于你的学习；③你认为你所接受的学习方式是否能够帮助你解决复杂的临床问题。

次要评价指标学习后对于所学知识的掌握程度。评估方式是学习前后测试成绩。

1.3 统计方法 计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用表示，组间比较采用独立样本的t检验。P值＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

共有60名学生参与研究。表1是2组学生一般情况比较。2组之间各项指标比较差异无显著性。

和传统学习组相比，TBL教学模式组中学生的满意度明显高于传统教学组（表2）。TBL教学模式组学生的各项评分明显高于传统教学组（P＜0.001）。

比较2组学生研究前后测试成绩发现，2组学生在学习前测试成绩差异无显著性。学习后成绩均显著提高，而在TBL教学模式组的研究后测试成绩明显高于传统教学组（P＜0.001）。

3 讨论

脑血管危重症病理生理过程不仅涉及神经系统疾患，更跨越多学科的医学分支。尤其当患者并发ARDS时，更增加了临床诊断和治疗的困难性。脑血管危重症并发ARDS涉及复杂的病理生理学知识和不断更新的临床诊治进展，其教学具有特殊的复杂性。目前已有许多教学方式尝试应用于神经危重症的临床教学[6-8]，并取得了良好的效果。但对于ARDS的临床教学鲜有提及。TBL以学习小组为基础激发学生的学习积极能动性，更能够适合复杂病例的学习，并能够激发学生的团队合作精神[1-5]。本研究是第一次将TBL教学模式应用于脑血管危重症的教学实践。

本研究发现TBL教学法可以提高脑血管危重症患者合并急性肺损伤综合征学习过程的积极性和满意度，提升学生的学习能力和知识掌握程度。

TBL教学法能够有效地提高学生的兴趣和能力，我们认为和以下几个方面有关：①ARDS疾病和生理学、病理学知识连接紧密，能够很好地采用实验室模型进行部分模拟，这一点很容易激起学生的动脑和动手的欲望，而且更能显现团队合作的优越性；②教学工程中所有临床教师对于教材的设计、近5年文献的收集、整理和临床病理的选择，使得教学内容形成一个独特的“理论-实验室-床旁临床实践”有机体；③小组讨论、辩论和病例汇报的形式，增强了学生的参与性、使学生真正成为学习的主导者，也是这种教学方法成功的重要因素。

表1 TBL教学模式组和传统教学组一般情况对比

表2 TBL教学模式组和传统教学组满意度评分对比

表3 TBL教学模式组和传统教学组研究前后测试成绩对比

综上所述，TBL教学法和传统教学方法更具优势，能够提高学生学习中的积极主动性，增加临床知识的掌握程度，为医学生从学校的单纯理论学习过渡到之后的临床实践，以及在临床实践中不断的知识更新之间，提供了有效的学习方法。

1 Michaelsen L，Richards B. Drawing conclusions from the team-learning literature in health-sciences education：a commentary[J]. Teach Learn Med，2005，17：85-88.

2 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Factors influencing implementation of team-based learning in health sciences education[J]. Acad Med，2007，82：S53-S56.

3 Searle NS，Haidet P，Kelly PA，et al. Team learning in medical education：initial experiences at ten institutions[J]. Acad Med，2003，78：S55-58.

4 Haidet P，Morgan RO，O'Malley K，et al. A controlled trial of active versus passive learning strategies in a large group setting[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9：15-27.

5 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Teambased learning at ten medical schools：two years later[J]. Med Educ，2007，41：250-257.

6 陆菁菁，赵性泉. “以问题为中心学习”在血管神经病学教学中的应用体会[J]. 中国卒中杂志，2009，4：79-80.

7 陈菊祥，卢亦成，陈超，等. CBL教学模式在神经外科教学中的应用[J]. 西北医学教育，2010，18：207-209.

8 徐明，史中华，周建新. 网络社交平台在脑血管危重症临床教学中的应用[J]. 中国卒中杂志，2014，9：455-456.