食管癌三维适形放射治疗的临床研究

张剑，孙文泉，刘恒山，左刚，努尔波勒，杨帆，朱莉

（新疆昌吉州人民医院，新疆 昌吉 831100）

食管癌三维适形放射治疗的临床研究

张剑，孙文泉，刘恒山，左刚，努尔波勒，杨帆，朱莉

（新疆昌吉州人民医院，新疆 昌吉 831100）

目的：探讨食管癌三维适形放射治疗（3D CRT）的疗效及并发症。方法：针对119例不宜手术或拒绝手术的食管癌患者，给予3D CRT并随访其并发症及预后情况。结果：119例中出现急性食管反应118例，急性放射性肺炎31例；近期疗效完全缓解（CR）、部分缓解（PR）及稳定病例分别为89、12、7例；1、2、3年局部控制率分别为78.7%、67.6%和47.2%；死亡69例。结论：3D CRT能明显提高病灶区域所受剂量并保护周围正常组织，适用于食管癌的治疗。

食管肿瘤；放射治疗，计算机辅助

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，好发于中老年人，新疆是高发区，以往治疗以手术为主，但食管解剖结构复杂，呈“S”形走行，神经、血管不易分离，给手术造成一定困难。放射治疗是食管癌治疗的手段之一，常规放射治疗对食管癌的疗效不理想，5年生存率10%，且不良反应较大。三维适形放射治疗（Three-dimensional conformal radiotherapy，3D CRT）既能显著提高食管癌局部控制率和生存率，又能降低不良反应，提高患者的生活质量。笔者回顾性分析我院2004年12月至2015年12月收治的119例食管癌患者的临床及影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料119例中，男88例，女31例；年龄49～73岁，中位年龄56岁。鳞癌89例，腺癌22例，腺鳞癌8例；卡氏评分＞70分；病变长度≤5 cm 42例，5～10 cm 77例；上、中、下胸段分别为19、74、16例。均能半流质饮食，无穿孔征象，无出血；7例锁骨上淋巴结肿大，无远处转移；肝肾功能均正常，血常规红细胞计数7.4×109/L，血小板计数≥100×109/L，血红蛋白≥80 G/L。

1.2 仪器与方法患者仰卧于体架上双手抱头体位；热塑体固定；119例均首先于模拟机下定位设常规野放疗，前后垂直两野，等中心照射；上下各放3～5 cm，前野宽6～7 cm，后野宽5～6 cm，10～20 GY，5～10次/1～2周，之后再行3D CRT。

3D CRT计划：体摸制作后行CT扫描，层厚5～8 mm，层距5 mm。CT图像通过U盘输入上海东影公司放射治疗计划系统（TPS），同时参考食管钡餐造影及食管镜检查记录。由副主任以上医师同物理师共同勾画大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV），GTV包括原发病灶及纵隔转移淋巴结；CTV为GTV上下各扩3 cm，左右扩1 cm；PTV为CTV周边扩0.5～1 cm，同时勾画邻近组织和器官，如脊髓、双肺、心脏、皮肤。通过对比观察评价剂量-体积直方图（DVH），与二维等计量曲线图，选择最佳治疗计划。通过设计3～5个共面或非共面适行野，用90%等计量曲线包括PTV并以剂量作为处方剂量，脊髓受量在40%以下，肺受照射20 GY体积占全肺体积的百分比（V20）≤25%。放射治疗用山东新华医疗器械公司制造的6 MX直线加速器照射，2 GY/次，5次/周，总剂量（60～70）GY/（6～7）周完成，治疗中程及结束后分别行食道钡餐造影对比观察。

1.3 疗效评价119例均顺利完成治疗计划，并评估疗效及预后。计算患者的局部控制率及治疗后1、2、3年的疗效，并进行对比。根据万钧等［1］1989年提出的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准对119例患者进行疗效评价，在治疗结束后3个月复查食管X线钡餐及CT观察病灶退缩情况进行近期疗效评价［2］；按照ROTG急性放射损伤标准对患者的不良反应及程度进行评估。局部控制率是指近期（3个月内）的总有效率=PR（部分缓解）+CR（完全缓解）/100［通过体格检查+影像学检查评价］；晚期（3个月后）1、2、3年或多年后无进展的生存率。

1.4 统计学方法用SPSS 10.0软件行Kaplan-Meier法生存率计算。

2 结果

119例均随访至2016年2月，随访24～36个月，失访16例，随访率为86.55%。

2.1 近期疗效CR 89例，PR 12例，稳定7例，有

效108例，有效率90.76%。

2.2 局部控制率和生存率1、2、3年局部控制率分别为78.7%、67.6%和47.2%；1、2、3年生存率分别为70.4%、52.8%、46.3%。

2.3 不良反应急性口腔黏膜反应共118例，急性放射性肺炎Ⅰ级31例，经对症治疗后缓解；晚期反应中，Ⅰ级食管狭窄8例，无放射性脊髓炎和肺纤维化发生。

2.4 死亡死亡69例，主要是局部复发和远处转移；其中33例复发（5例复发并转移），13例远处转移，23例死于其他疾病或意外。

3 讨论

食管癌常规放射治疗常因出现局部未控或复发而效果不佳。其原因是：①食管解剖形态特殊，呈先向左后向右再向左的反“S”形，并随脊髓而弯曲，且与其周边器官关系密切。②常规食管造影模拟机定位时不能显示食管腔外及周边的肿瘤情况，如肿瘤大小、最大浸润深度和食管旁淋巴结转移等情况，不能准确判断照射野的大小和照射野的中心；因常规射野技术的定位和照射方法存在一定盲目性，有时偏心生长较大的肿瘤不能达到理想的处方照射剂量。3D CRT使用三维治疗计划系统，设计个体化治疗方案，完整设计照射靶区，使放射治疗高剂量分布的整体形态和治疗靶区一致，同时最大限度避开肺、脊髓、心脏等相应正常组织器官，使90%的等剂量曲线包含全部计划靶区体积，从而更好地保护靶区周围正常组织和器官，增加靶区的照射剂量，使局部控制率进一步提高。3D CRT采用体模固定体位，治疗过程中体位重复性较好；CT模拟定位与常规普通模拟机定位相比，准确性及精确性均较高，在提高肿瘤靶区剂量的同时减少了正常组织的照射剂量［3］。

放射治疗的基本目标是努力提高治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中在病变（靶区）内，杀死肿瘤细胞，避开周围正常组织和器官。要使治疗区形状与靶区形状一致，须从三维方向上进行剂量分布控制。3D CRT是一种提高增益比较理想的物理措施，可使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状保持一致。为达到剂量分布的三维适形，须满足以下必要条件：①在照射方向上，照射野的形状须与病变（靶区）形状保持一致；②使靶区内及表面的剂量处处相等，每个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足上述第1个条件的3D CRT称之为经典的适形治疗。同时满足上述2个必要条件称之为调强适形放射治疗。

张宜勤等［4］对食管癌3D CRT效果临床随访1、3年，其局部控制率为80.2%、61.6%；生存率分别为72.4%、51.5%。牛道立等［2］报道，1、2、3年的局部控制率分别为71.6%、62.7%、49.3%；生存率分别为62.7%、52.2%、43.3%、38.8%。王澜等［5］对食管癌3D CRT的并发症调查显示，急性放射性肺炎的总发生率为38.71%，其中1级占54.17%，1、2和3年局部控制率分别为89.97%、70.66%和70.66%，1、2和3年生存率分别为88.33%、55.78%和52.68%，中位生存期28个月。陈剑等［6］对食管癌放疗后复发3D CRT的临床观察中，38例中完全缓解8例，部分缓解27例，无进展或恶化3例；1、2、3年总生存率分别为68.4%、23.7%、15.8%；≥2级放射性食管炎14例，≥2级放射性肺炎9例，≥2级血液学不良反应4例；死亡32例，其中死于局部复发15例，远处转移6例，食管瘘2例，食管狭窄1例，全身衰竭4例，其他疾病2例，死因不详2例。

总之，3D CRT治疗通过适形野的设置，实现高剂量区的分布与靶区体积在三维空间上形状一致，而靶区体积以外的剂量迅速下降，在提高肿瘤局部照射剂量的同时保护了周边正常组织。3D CRT治疗食管癌与常规放射治疗相比，可获得较为满意的局部控制率和生存率，且急性的放射反应可耐受，因此，3D CRT将替代常规放疗，成为食管癌放射治疗的主要方法。

［1］万钧，肖爱勤，高淑珍，等.食管癌放疗后近期疗效评价标准——附1000例分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，1989，3（4）：3-5.

［2］牛道立，胡惠玲，任春丽，等.三维适形放射治疗食管癌临床疗效分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13（3）：193-195.

［3］王澜，韩春，祝淑钗，等.食管癌常规照射与三维适形放疗的剂量学研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2006，15（3）：176-180.

［4］张宜勤，陆进成，翟振宇，等.三维适形放疗食管癌临床研究的初步结果［J］.中华放射肿瘤学杂志，2005，14（1）：31-34.

［5］王澜，韩春，李晓宁，等.中晚期食管癌三维适形放疗联合同期化疗的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2010，17（24）：2053-2056.

［6］陈剑，张鼎儒，郭宇飞，等.食管癌放疗后复发三维适形放疗的临床观察［J］.实用癌症杂志，2010，25（5）：45-47.

2016-03-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.040

昌吉州人民医院新技术项目。

张剑，E-mail：zyyflk@163.com。