乙肝后肝硬化中医分型与影像学相关性的研究进展

刘海峰，雷军强

（兰州大学第一医院放射科，甘肃 兰州 730000）

乙肝后肝硬化中医分型与影像学相关性的研究进展

刘海峰，雷军强

（兰州大学第一医院放射科，甘肃 兰州 730000）

目前对乙肝后肝硬化的中医分型主要根据患者的症候、脉象、舌象等临床资料进行综合判断，该分型存在主观片面性，并与医师的诊断水平有明确的相关性，严重影响了患者的规范化诊断与中医药治疗。因此，为进一步提高乙肝后肝硬化中医证型分类的准确性，对近年来乙肝后肝硬化中医证型与影像学相关性的研究进展进行探讨，分析超声、CT及MRI对症候分型的价值，以期从影像学的角度为乙肝后肝硬化分型提供客观依据及规范化中医药治疗。

肝炎，乙型肝硬化；诊断显像；中医证型

乙肝后肝硬化是由乙型病毒性肝炎迁延不愈导致的常见慢性肝病［1］，占肝脏病变的16%，我国约80%的肝硬化患者与乙型病毒性肝炎感染有关［2］。中医学认为肝硬化属于“肋痛”、“积聚”、“癥积”、“臌胀”等范畴，并依据望闻问切将肝硬化分为6种证型：肝气郁结型、湿热蕴结型、水湿内阻型、瘀血阻络型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型［2］。陈进军等［3］研究认为6种证型是肝硬化的不同发展阶段，肝气郁结、湿热蕴结型是早期，瘀血阻络、水湿内阻型是中期，脾肾阳虚和肝肾阴虚型处于晚期，与中医湿热、气滞、血瘀、阳虚、阴虚的病机演变过程大致吻合。在正确分型基础上，中医药治疗对防治甚至逆转早期肝硬化取得了显著确切的疗效［4］。因此，肝硬化正确分型并及时采取有效的中医药治疗对延缓或终止肝硬化的发展和改善患者预后具有重要意义。

然而，现行的乙肝后肝硬化分型缺乏客观、统一的依据，导致分型误诊率较高。随着影像设备的发展和医师经验的积累，通过影像学的手段对乙肝后肝硬化分型取得了显著的研究成果，现综述如下。

1 超声对乙肝后肝硬化证候分型的研究

超声具有无创、无电离辐射、经济实用、患者易接受的优点，能对肝、胆、脾的形态清晰显示及其实质回声准确测量，还能获得血流动力学数据［5］。因此，超声是乙肝后肝硬化中医分型的常用方法之一。

检查方法：于吸气位屏气时探测肝右叶最大斜径和前后径，肝左叶上下径和前后径，门、脾静脉内径和平均血流速度，脾脏厚度和长径，肝、脾脏外形，胆囊大小、囊壁厚度及光滑度（是否毛糙或双边）、囊腔透声情况、腹水深度，计算门、脾静脉的内径、血流量、流速和淤血指数［6］。检查时，取样容积为2～4mm，声束与血流夹角θ＜60°，取3个心动周期的平均值为观察值。利用超声声强定量技术［7］分析不同中医证型肝硬化患者肝脏及脾脏声强值特点。参照李国焕等［8］使用的方法，利用声触诊组织量化技术测定肝脏剪切波速分析肝脏的弹性。

张寅等［6，9］对各证型乙肝后肝硬化肝脏体积、右叶最大斜径、前后径及左叶前后径、腹水深度进行比较，认为6种证型虽有差异，但差异均无统计学意义，不能作为证候分型的依据；瘀血阻络型与肝气郁结、肝肾阴虚型相比，肝左叶上下径差异有统计学意义；肝硬化中晚期证型比早期证型易发生肝脏形态比例失常、被膜锯齿状改变。肝硬化时会发生胆囊壁厚度、光滑度、囊腔回声改变等，但对此的研究结果不一致，熊屏等［10］认为胆囊壁厚度及光滑度差异无

统计学意义，但张寅等［6］认为胆囊壁增厚适合作为乙肝后肝硬化水湿内阻、脾肾阳虚、瘀血阻络3种证型判断的参考依据之一。张凯博等［7］认为各证型肝硬化的肝脏和脾脏声强值均高于正常人，但各证型间肝脏、脾脏声强值差异无统计学意义。

孙兵等［9-10］研究认为，各证型肝硬化均有门、脾静脉的内径增宽、流速减低、流量减少、血液瘀滞；肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络型与湿热内蕴和肝气郁结型相比，门静脉内径、流速、血流量值、瘀血指数，差异有统计学意义；但肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络型之间和湿热蕴结、肝气郁结型之间差异均无统计学意义。张凯博等［7］研究认为，随着肝硬化病程的不断加重，剪切波速度也不断加快，而在晚期明显快于早期和中期，3期之间差异有统计学意义。

局限性：超声是基于实时扫描的检查技术，重复性略差；超声剪切波受肥胖、肋间隙狭窄、腹腔积液等因素的影响［11］，同一肝硬化患者剪切波速度可能有差异；超声数据受操作者影响，不同的操作者得出的结论有差异。因此，通过超声成像诊断肝硬化分型具有一定的价值，但易受各种因素的影响，结果敏感性较低。

2 CT对肝硬化分型的研究

随着影像学的发展，CT逐渐成为诊断肝硬化的重要手段。CT能清晰显示肝脏、门静脉、食管胃底静脉、脾等结构，精确测量肝脏体积、肝叶大小［12］，并通过血流灌注数据评价肝功能，具有无创、分辨力高和利于判断肝硬化程度的优点［13］。

当前的研究主要从形态和血流灌注方面对肝硬化分型。静脉注射对比剂获取动脉期、门脉期、静脉期的图像数据，将数据输入计算机。在平扫图像上获取肝脏CT值，测量脾外缘和下缘的大小评价脾大，强化图像上评估食管胃底静脉曲张程度和测量门、脾静脉的宽度；将肝硬化分为均匀型、节段型、结节型3种类型［14］。参照丁可等［12］的方法，利用CT自带软件（Volume）在图像重组后计算肝脏体积和各叶的大小。采用DynEva软件分析图像，根据廖锦元等［15］的方法，获得肝动脉灌注量（HAP）、门静脉灌注量（PVP）值、总肝血流灌注（THBF）和肝动脉灌注指数（HPI）。

肝脏体积、肝叶大小在不同研究中测量的结果不确切，存在差异。陈进军等［3，16］认为水湿内阻、瘀血阻络型肝脏体积较其他4型明显缩小，差异有统计学意义。在方俊华等［16］对134例肝硬化患者的肝脏CT形态与中医证型相关性的研究中，均匀型、节段型肝硬化多数对应肝气郁结型和湿热蕴结型（63.5%，43.8%），结节型肝硬化则以瘀血阻络和水湿内阻型最多（64.7%）。

门静脉和脾静脉内径在各种证型中均增宽，肝气郁结、湿热蕴结型轻度增宽，其他4型中度或重度增宽，以瘀血阻络型最宽［16］。脾脏增大是肝硬化的间接征象，但6种证型的脾脏大小差异并无统计学意义。王江等［17］研究了不同证型肝硬化患者的食管胃底静脉曲张程度，肝气郁结、湿热蕴结型主要表现为胃冠状静脉曲张不确切、食管下段及胃底黏膜下静脉丛清楚显示；瘀血阻络、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型以清楚显示食管中段黏膜下胃底静脉曲张多见。

方俊华等［16，18］对乙肝后肝硬化肝脏灌注成像的研究认为：①脾肾阳虚型、瘀血阻络型HAP明显比其他证型高，水湿内阻、肝肾阴虚型明显比其他证型低；②水湿内阻型PVP明显比其他证型高，肝肾阴虚与湿热蕴结型PVP值低于其他证型；③各证型的THBF均低于正常人；④肝气郁结、水湿内阻型的HPI低于正常人，血瘀阻络、肝肾阴虚和脾肾阳虚型HPI高于正常人。

国内外研究［14，16，18］证实了CT对肝硬化症候分型的可行性和价值。但相关结论，如肝脏体积、肝叶大小等存在争议，以注入对比剂的方式获取图像增加了患者的花费，且CT检查所需的高能射线对人体有较大的危害［19］，这些都限制了CT对乙肝后肝硬化症候分型的临床应用。

3 MRI对肝硬化分型的价值和前景探究

MRI可对病变多方位、多角度检查，无电离辐射，软组织分辨力高［20］，随着呼吸、流动补偿、空间预饱和及脂肪抑制技术的应用，组织结构显示清晰；还能反映组织生理状态和功能特点［21］。近年来关于MRI与肝硬化程度相关性的研究取得了显著的成果。

DWI的ADC值可对肝纤维化进行定量和分级，Girometti等［22］研究发现肝实质ADC值随肝纤维化加重及肝功能Child-Pugh级别的升高而降低；在合适的b值时，ADC值、指数化表观扩散系数（eADC）值、灌注成像的ADC值和eADC值在Child各级之间差异均有统计学意义。MRS可提供肝硬化病理生理相关的代谢及功能方面的信息，Zhou等［21］对Child-Pugh A、B、C各组间代谢物进行研究比较，Glyu（糖原和葡萄糖）、Cho（胆碱）和Glx（谷氨酰胺）峰值均随肝硬化程度升高而增大，Lip（脂质）峰值随着肝硬化程度升高而减小，且Cho和Lip峰值在Child各组间差异均有统计学意义，而Glx和Glyu峰值在Child各组间差异均无统计学意义。

DTI、扩散峰度成像（DKI）、体素内不相关扩散

运动（IVIM）等功能成像新技术赋予了肝硬化新的研究内涵。通过相关研究［23-25］发现，肝硬化患者DTI、DKI、IVIM的参数值与正常人比较差异有统计学意义，证实了DTI、DKI、IVIM技术肝硬化的分级诊断价值和应用前景。此外，通过类似于超声弹性成像技术的MRI弹性成像（MRE）［26］剪切波能对肝硬化硬度进行评价；应用相位对比法MRI（PC-MRI）技术［27］不仅能显示血管解剖结构，而且能够对血流方向、血流速率及流量等血流动力学信息予以量化，为MRI诊断乙肝后肝硬化提供了重要的新方法。

肝硬化早期可出现代谢和功能的改变，但一般无形态学的改变，所以常规超声、CT检查对早期诊断肝硬化存在较大的困难。研究［22，28］报道，MRI对肝纤维化和组织代谢改变有极高的敏感性和特异性，能提供信息以早期检测病变，早期诊断、早期治疗肝硬化可阻遏或延缓其向肝硬化及肝癌的恶性发展，因此，MRI对乙肝后肝硬化的诊断具有重要价值和广阔的应用前景，尤其可为乙肝后肝硬化的中医辨证分型提供功能学依据，具有重要临床意义。

4 总结

中医学对乙肝后肝硬化辨证分型侧重于宏观的望、闻、问、切手段，并在这方面积累了丰富的经验。但随着学科的发展，这种方法显示出其不足，尤其是无法对肝硬化进行早期诊断，严重影响了乙肝后肝硬化患者的早期和规范化治疗。影像学方法能提供肝硬化患者肝脏的形态结构和功能信息，尤其是MRI功能成像对肝硬化早期诊断具有极其重要的价值。

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2016-01-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.043

甘肃省中医药管理局科研项目（GZK-2016-39）。

雷军强，E-mail：leijq1990@163.com。