高频超声在高尿酸血症患者早期关节病变筛查中的应用

宋星慧，唐开奖

（广西壮族自治区柳州市工人医院风湿免疫科，广西 柳州 545005）

高频超声在高尿酸血症患者早期关节病变筛查中的应用

宋星慧，唐开奖

（广西壮族自治区柳州市工人医院风湿免疫科，广西 柳州 545005）

尿酸盐（MSU）沉积是判定无症状性高尿酸血症（AH）进展为痛风性关节炎的金标准。如何无创性诊断关节及周围组织中存在的MSU沉积，在AH患者中筛查出早期关节病变患者，并为开始规范降尿酸治疗选择合适的时机，成为热门的研究方向。高频超声可清晰显示骨与关节周围的软组织结构，且对早期MSU沉积组织有特异性表现，相对其他影像学技术，对筛查AH早期关节病变有一定优势，现予以综述。

痛风；高尿酸血症；高频超声

近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，高尿酸血症（AH）和痛风患者人数呈逐年上升趋势。痛风性关节炎因其难控性、反复性，成为影响人们生活质量甚至导致残疾的重要原因之一。AH作为诸多代谢紊乱因素之一，常与代谢综合征的其他表现，如高血压、2型糖尿病或胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、肥胖等伴发，构成心脑血管疾病的危险因素。AH及痛风已越来越受到重视，单纯无症状的AH，通常不推荐应用药物预防痛风性关节炎、肾脏疾病和心血管事件的发生。关于降尿酸药物治疗的时机，国内外一直存在争论，如何早期发现AH患者的早期关节病变及时干预治疗成为学术研究的焦点。

1 AH与痛风性关节炎

痛风的自然病程可分为3个阶段：AH、急性痛风性关节炎反复发作和慢性痛风性关节炎，该阶段有明显的痛风石。AH是指血清尿酸盐（MSU）水平升高，但尚未发生痛风（表现为关节炎或尿酸性结石）。血清MSU水平升高的绝对含义指血清MSU浓度超过溶解极限（37℃时为68 mg/L）。因此，血清MSU浓度超过68 mg/L表明其在体液中处于过饱和状态［1］。血浆中的尿酸达到饱和，导致MSU沉积在远端关节周围相对缺乏血管的组织中。这种结晶的出现可导致单关节或者多关节的急性炎性滑膜炎，也就是急性痛风性关节炎。

急性痛风性关节炎主要累及下肢，但最终可累及四肢任何关节。90%的患者会经历第一跖趾关节（metatarsophalangeal joint，MTP）的急性发作。其余常见受累的关节依次为足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节［2］，也可出现急性痛风性滑膜炎、肌腱炎或腱鞘炎［3］。

对AH患者不推荐应用药物预防痛风性关节炎、肾脏疾病和心血管事件的发生。一旦在关节、关节囊或关节液中找到MSU即可明确诊断为痛风，如无法行MSU结晶检查，可根据典型的临床表现（如足部典型的临床表现、痛风石、秋水仙碱治疗快速有效等）和特征性影像学改变（尤其是关节超声和双能CT）协助诊断。明确痛风的诊断非常重要，因为一旦确诊，通常建议终生降尿酸治疗［4］。

有些患者，表现为典型的发作性关节炎的急性痛风性关节炎表现，但由于MSU水平不高，无法诊断为痛风。根据2015年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）、欧洲风湿病防治联合会（European League Against Rheumatism，EULAR）痛风诊断标准［4］，有典型痛风症状与影像学表现或关节液发现MSU沉积即可明确诊断。痛风的影像学诊断也被提到新的高度。其中超声与双能量CT作为诊断标准在其中被提及，肌肉骨骼超声的地位受到肯定。

2 MUS沉积在关节及其周围组织的高频超声表现

肌肉骨骼高频超声越来越普遍应用于诊断和评价关节与软组织疾病，可清晰显示骨与关节周围的软组织结构，如肌肉、肌腱、关节囊、韧带、滑膜和血管等，也可显示骨和骨表面情况，还可观察炎症部位的血流情况，以了解关节的炎症程度。近年来，国内

外研究［5-15］表明，MUS沉积在关节及其周围组织主要有以下几种特征性超声表现。

2.1 关节软骨“双边征”Thiele等［5-6］发现，在受累的关节软骨靠近关节腔表面出现线状强回声，轮廓一般欠清晰，与软骨下骨皮质形成无回声软骨周围的双层平行强回声，称为“双边征”。其形成原因是MSU结晶在关节软骨表面沉积，这是痛风性关节炎特征性超声表现。该征象需与假痛风性关节炎（又称关节软骨钙化斑）关节软骨病变相鉴别，但其超声表现为点状关节软骨内强回声，而不是关节软骨表面［7］。双边征是MUS沉积的特征性影像特征。AH患者也可出现双边征［8-9］，但经规范降尿酸治疗，肌肉骨骼超声检查可见双边征消失［10］。

2.2 痛风石Scheuelle-Weidekamm等［11-12］研究显示，痛风性关节炎特征性高频超声可表现为关节腔内或关节内点状、条状、片状或卵圆形强回声，较大强回声团后方可伴宽大声影。该征象代表关节腔内的MSU结晶析出并沉积形成痛风石，部分内部可钙化。该征象应与类风湿性关节炎关节腔内的游离体相鉴别，但痛风石内部回声更不均匀，轮廓更模糊，常出现在已发作的痛风性关节炎或AH的MTP［13］。Keen等［14］研究表明，经规范降尿酸治疗，将血清尿酸水平降至60 mg/L以下，38例中痛风石缩小，9例痛风石溶解。

2.3 痛风性滑膜肉芽肿及关节旁肌腱周围强回声关节积液和滑膜增生不是痛风性关节炎的特征性表现，也常见于其他关节型疾病。但滑膜中、韧带周围出现强回声影是MSU沉积的特征性表现，在AH患者关节中可见云雾状强回声团［15-17］。国外报道［5］，痛风石被上皮细胞、巨核细胞等肉芽组织包围，因此，有时可在高回声结节周围显示一圈低回声区环绕。

MSU沉积导致关节病变还可表现为软骨退行性变及骨质破坏，与关节积液和滑膜增生一样不是特征性表现，这些表现亦常见于类风湿关节炎、老年性骨关节炎等其他关节炎中，但这些表现也可能是MSU沉积早期关节病变最常见的表现形式。超声观测到的骨侵蚀一般出现在痛风长病程或已出现痛风石的患者中。一般出现在痛风患者的MTP和掌指关节中，也常在AH患者的MTP中发现［15］。与其他患者相比，痛风患者出现MTP骨侵蚀（67%）较其他炎性关节病（43%）或正常对照组（6%）更常见，超声观察骨侵蚀的特异性较高（69%），但敏感性不高（24%）［15］。

3 各种影像学检查方法在AH患者中筛查关节早期病变的优势及局限

国外学者提出“可在AH患者的组织中发现MSU结晶”，且对慢性痛风性关节炎的影像学研究已有大量报道［18］，但对AH的相关影像学研究，国内外报道均很少。

X线检查是目前痛风性关节病变最常用的检查手段，但在X线平片上出现关节结构损害时，通常是不可逆的损伤，相对于其他影像学手段，对关节早期病变不够敏感，不适用于AH的早期关节病筛查。

CT相比其他成像技术对痛风石的检测具有更大的特异性，可与其他皮下非MSU结节相鉴别［19］，在显示骨质破坏及关节内痛风石沉积方面，较MRI更具优势。特别是双能量CT有可能实现无创性诊断痛风，并通过运用其三维容积成像软件技术检测患者体内痛风石的数量及总体积，对患者体内痛风石的沉积情况进行评估［20-21］。但由于双能量CT并未得到普遍应用，限制了其成为筛查AH早期病变的常规手段。

MRI可用于痛风性关节炎的早期诊断，可早期发现痛风患者的软组织及骨质破坏范围，以及亚临床表现的痛风石沉积［22］。MRI是评估慢性滑膜炎的首选技术，相比超声能发现更多有症状的滑膜血管翳，显示痛风石受累关节周围软组织的情况，但对骨质结构显示欠佳，对痛风早期关节病变缺乏特异性影像学表现，不能很好地显示痛风石的骨质浸润情况，且较高的成本和时耗限制了其在筛查AH早期关节病变中的应用。

肌肉关节高频超声因经济、简便，并具有特异性表现，在筛查痛风早期关节病变的应用中独具优越性。何秀珍等［23］在对75例AH的450个关节检查中发现14例关节病变，均在MTP。100例对照组健康体检者600个关节中未检出关节病变。该研究提示，AH患者可能已出现关节病变。胡麦果等［24］的研究也得到了类似的结果。国外也有研究［8，25-26］报道了在AH患者中使用高频超声发现了“双边征”、“痛风石”、“韧带高回声”等MSU沉积的特征性表现，为超声在AH患者中的应用提供了依据。但超声检查也有其自身的局限性，以上研究中肌肉骨骼超声发现的关节病变包括软组织肿胀、关节积液、滑膜增生、骨侵蚀等非特异性改变。目前仍无研究表明，这些非特异性表

现与出现急性痛风性关节炎症状发作之间的关系；且肌肉骨骼超声目前仍无法鉴别AH人群中这些非特异关节表现是痛风性关节炎或其他炎性关节炎。另外，超声检查的准确性依赖于检查医师的自身水平，主观因素影响大，尚需进行更多研究以确保超声的准确性，特别是应明确定义如痛风石、双边征等特征性征象以建立超声信号的有效性，辨别出哪些征象对管理疾病及改变预后有帮助，以建立超声在痛风管理中的临床价值。

总之，高频超声经济、有效、特异性高，是筛查AH关节病变的影像学首选方法，值得临床推广。

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2016-01-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.044

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研自筹经费课题（Z2015147）。

唐开奖，E-mail：tkjjdyx@163.com。