后腹腔镜下保留肾单位术治疗肾癌18例临床分析

郑保良 孙国庆（焦作煤业集团中央医院泌尿外科，河南 焦作 454000）



后腹腔镜下保留肾单位术治疗肾癌18例临床分析

郑保良 孙国庆
（焦作煤业集团中央医院泌尿外科，河南 焦作 454000）

【摘要】目的 探讨后腹腔镜下保留肾单位手术的手术方法、疗效及安全性。方法 采用后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾癌18例。结果 18例手术均获成功，无中转开放性手术。手术时间75～180 min，平均（105±25.5）min，术中肾动脉阻断时间18～35 min，平均（23±4.5）min，术中出血量80～550 mL，平均（120±20.5）mL。术后住院6～18 d，平均（9±2）d，术后恢复良好。术后病理提示：肾透明细胞癌15例，肾颗粒细胞癌2例，嗜酸性细胞癌1例。术后随访2～34个月，平均（19.8±5.1）个月，未出现肿瘤复发和转移患者。术后复查肾功能均在正常范围。结论 腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾癌是可行和安全的，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快的优点，但需严格掌握手术适应证，提高腹腔镜下操作技巧。

【关键词】后腹腔镜下保留肾单位手术；肾癌；疗效

肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的2%～3%，占肾肿瘤的17%～78%［1］。随着现代影像学的发展及人们健康意识的提高，许多无“血尿、疼痛”等临床症状易被忽视的早期肾癌检出率明显增加。肾癌目前仍以手术治疗为主，根治性肾切除术过去一直是肾癌手术的标准治疗方法，但根治性肾切除术后可逐渐发展为慢性肾功能衰竭及严重心血管事件［2］。临床研究证实，保留肾单位手术可达到根治性肾切除术的肿瘤控制效果，且可降低术后慢性肾功能不全的发生率，进而可能改善患者总生存率［3］。近年来随着腹腔镜器械、材料的发展和操作者操作技巧的不断提高，保留肾单位手术的适应证逐渐拓宽。我院2012年6月至2015年5月采用后腹腔镜下保留肾单位术治疗肾癌18例，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组患者18例，男13例，女5例，年龄32～70岁，平均（48.7±2.1）岁。18例患者均为常规体检发现，术前经超声、CT或MRI等明确诊断。其中左侧10例，右侧8例，位于肾上极6例，肾下极8例，3例位于肾脏中部，1例靠近肾盂部位，肿瘤直径1.5～3.5 cm，平均（2.2±0.8）cm，临床分期均为T1N0M0。

1.2 方法：经后腹腔镜手术，使用Olympus腹腔镜。术前禁食水，予轻泻剂排便。患者取健侧卧位，腰桥抬高，采用气管插管全麻。常规消毒铺巾，于十二肋下与腋后线交点处作以长约1～2 cm的纵行小切口，用血管钳钝性分开皮下组织、肌层及腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙，推开腹膜，置入自制气囊，注入空气600～800 mL，扩张腹膜后间隙，5 min后放出气体退出气囊。从该切口置入10 mm Trocar，充入CO2气体建立气腹，放入窥器。手指引导下分别在腋前线肋弓、腋中线髂脊上2 cm处作皮肤小切口，放入操作器械。游离肾动脉、肾静脉、肾脂肪囊，上动脉夹临时阻断肾动脉，沿肾肿瘤边缘0.5～1.0 cm完整切除肿瘤，在肾脏创面填压止血纱布，以2-0可吸收线缝合创面。恢复肾脏供血，观察创面有无活动性出血，若无活动性出血在肾周放置引流管，将切除的肿瘤标本装入自制的标本袋中取出，退出操作器械，缝合切口。术后切除的肿瘤常规送病理检查，患者术后绝对卧床4～5 d。

1.3 统计学方法：应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况：18例手术均获成功，无中转开放性手术。手术时间75～180 min，平均（105±25.5）min，术中肾动脉阻断时间18～35 min，平均（23±4.5）min，术中出血量80～550 mL，平均（120± 20.5）mL，1例输血400 mL。术后住院6～18 d，平均（9±2）d，术后恢复良好。

2.2 术后病理：术后病理检查提示：肾透明细胞癌15例，肾颗粒细胞癌2例，嗜酸性细胞癌1例。

2.3 术后随访：18例患者术后均定期复查，随访2～34个月，平均（19.8 ±5.1）个月，未出现肿瘤复发和转移患者。术后复查肾功能均在正常范围。

3 讨 论

自1994年Gill首次实施后腹腔镜肾部分切除以来，随着腹腔镜器械、材料的改进及手术者操作技巧的逐渐提高，腹腔镜保留肾单位手术已成为治疗早期局限性小肾癌的重要术式。腹腔镜保留肾单位手术既切除了肾脏肿瘤，又保留了大部分健康的肾组织，具有手术创伤小，并发症少，术后恢复快等优点［4］。该手术有经腹腔和经腹膜后两种入路，各有优缺点。国内多采用腹膜后径路［5］。但腹膜后路径操作空间小，解剖标志不清，对手术者的技术要求更高。

3.1 手术适应证的选择：肿瘤的大小及位置是影响手术过程是否顺利及术后是否复发的重要因素。以前，多数学者主张，局限性肾癌直径应≤4 cm［6］。但随着腹腔镜器械的发展和手术者操作技巧的提高，对直径4～7 cm的肾癌也可行腹腔镜保留肾单位手术。但大部分学者认为，除非孤立肾或明确对侧肾脏功能失代偿，否则对于肾癌患者应严格把握手术适应证［7］。同时肿瘤的位置不同手术难度也不同，内生性、肾门部肿瘤较外生性、外周型手术难度明显大，手术者需谨慎对待。

3.2 肿瘤的切除范围：恶性肿瘤的切除范围一直是保留肾单位手术争议的焦点。切除组织过多，减少了有效肾单位，并增加手术创伤和操作难度，出血和漏尿发生率增高；切除组织过少又易切缘残留肿瘤组织，引起肿瘤破裂和复发［8］。本文采取距肿瘤边缘外0.5～1.0 cm处完整切除肿瘤，术后随访2～34个月，平均（19.8±5.1）个月，未出现肿瘤复发和转移患者。因此，对于保留肾单位手术的早期肾癌，切缘距肿瘤包膜0.5 cm以上是可行的，亦是安全的。

3.3 控制出血技术及创面止血措施：相对于开放性手术，后腹腔镜保留肾单位手术术中更需要清晰、无血的操作环境，若出血较多，严重影响手术视野，甚至导致中转开放性手术或手术失败。目前临床上多采用肾动脉阻断，但患侧肾脏热缺血和再灌注损伤又是临床医师必须关注的问题。研究发现，肾脏可耐受最长30 min的热缺血，若想延长缺血时间，可适当降低肾脏温度［9］。可采用肾周填塞冰屑、输尿管逆行或经皮肾动脉穿刺灌注冰生理盐水等方法降低肾脏温度［10］。创面的止血也至关重要，目前腔镜下的止血方法主要有电凝钩、双极电凝、超声刀、止血纱布填塞，但缝合止血仍然是处理肾脏创面出血最有效、最可靠的方法，可采用连续缝合、“8”字缝合、Hem-o-lok缝合、替代打结等。

3.4 并发症的处理：后腹腔镜保留肾单位手术的并发症包括皮下气肿、高碳酸血症等与气腹相关的并发症及出血、尿漏等泌尿系相关并发症。其处理主要是预防，气腹相关并发症可通过控制气腹压力及手术止时间预防。本文按上述方法缝合、止血，未发生1例术中出血多而中转开放性手术或术后大出血患者。对术前预估可能发生集合系统损伤的患者，可预先留置输尿管导管，并通过术中注射美兰观察是否有漏尿。若出现漏尿，可根据情况逆行放置双J管。本文18例患者未发生以上并发症。

总之，腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾癌是可行和安全的，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快的优点，但需严格掌握手术适应证，提高腹腔镜下操作技巧。

参考文献

［1］ 王国民，陈伟.泌尿系统肿瘤治疗的进展与展望［J］.肿瘤防治研究，2014，41（2）：97-101.

［2］ 严俊，余辉，应敏刚，等.腹腔镜下与开放性根治性肾切除术的前瞻性随机对照研究［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（7）：449-451.

［3］ 陈惠新.保留肾单位手术治疗肾癌的应用现状与进展［J］.国际泌尿系统杂志，2010，30（4）：463-466.

［4］ 傅龙龙，欧阳晨思，傅斌，等.腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术147例报告［J］.中国内镜杂志，2014，20（3）：243-246.

［5］ 陈伟，王林辉，杨庆，等.腹腔镜与开放保留肾单位手术治疗T1a期肾癌的临床疗效比较［J］.第二军医大学学报，2011，32（9）：942-945.

［6］ 王海，纪志刚，牛吉瑞，等.局限性肾癌保留肾单位手术治疗的预后影响因素［J］.中国医药，2012，7（3）：337-339.

［7］ 宋希双，陈峰，吴东军，等.保留肾单位手术治疗肾细胞癌的合理选择与疗效分析［J］.中华外科杂志，2012，50（8）：750-751.

［8］ 张文刚，刘世雄，王慧，等.后腹腔镜保留肾单位手术39例［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，（3）：302-303.

［9］ 郑兵，朱华，潘晓东，等.后腹腔镜下肾段动脉阻断下保留肾单位手术治疗肾肿瘤9例临床分析［J］.中国医科大学学报，2011，40（11）：1047-1048.

［10］ 屈卫星，李晶，程永毅，等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗T 1期肾癌的临床体会（附37例报告）［J］.现代肿瘤医学，2014，22（10）：2405-2407.

中图分类号：R737.11

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0151-02