颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的疗效比较

闫雪梅 李文刚 洪星禹

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130031)



颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的疗效比较

闫雪梅 李文刚1洪星禹

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130031)

目的 分析颈动脉狭窄性疾病的术式选择和疗效。方法 共182例颈动脉狭窄患者被分为颈动脉内膜剥脱组108例，颈动脉支架植入74例。术后分析并发症情况及疗效。结果 平均随访(18.71±4.51)个月。两组再狭窄率、并发症及重大脑卒中发生率方面无明显差异。结论 两种术式治疗颈动脉狭窄性疾病同样安全、有效。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架植入术

近年来，动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄或闭塞性疾病的发病率越来越高，而颈动脉狭窄性疾病是引起缺血性脑卒中的重要病因之一〔1,2〕。本文拟比较颈动脉内膜剥脱术(CEA)与颈动脉支架植入术(CAS)治疗颈动脉狭窄患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：症状性患者〔指脑梗死仍有症状者及明确短暂性脑缺血发作(TIA)病史者〕颈动脉狭窄率≥50%，无症状患者颈动脉狭窄率≥70%。共纳入2010～2013年我科因颈动脉狭窄住院患者182例，均单侧发病，其中接受CEA治疗108例，接受CAS治疗74例，男121例，女61例，年龄52～79岁。合并疾病：高血压CEA组54例，CAS组49例；糖尿病：CEA组22例，CAS组13例；冠心病CEA组19例，CAS组15例；脑梗死CEA组18例，CAS组17例，CEA组平均年龄(64.15±5.17)岁，CAS组为(61.77±3.09)岁。两组患者全身状况无统计学差异。

1.2 治疗

1.2.1 术前准备 患者术前行颈动脉CTA及心电图、心脏彩超、胸片、实验室检查等常规检查，根据检查结果判定患者全身基本状况、颈动脉病变部位、狭窄程度及长度。

1.2.2 手术方法 CEA手术采用局麻或者全麻，分离颈总、颈内及颈外动脉，并分别阻断其血流，行内膜剥脱术，阻断时间10～15 min。CAS均采用股动脉入路，局部麻醉，造影确认狭窄部位、程度、形态和狭窄供血区侧支循环情况。在路径图引导下，将保护伞通过病变狭窄段并在岩段释放，根据病变情况选择球囊预扩张，然后沿导丝送入支架，造影复查支架的位置准确后释放，回收并撤出保护伞。

1.2.3 术后处理 术后监测血压、心率和血氧饱和度变化，根据患者的情况控制性降压，以预防过度灌注综合征及脑出血，术后予阿司匹林联合氢氯吡格雷双联抗血小板。

1.3 随访 所有患者出院3个月后开始门诊随访，12个月及24个月进行随访，最短随访3个月，最长随访24个月，平均随访(18.71±4.51)个月。行颈部CTA或颈动脉彩超检查，若狭窄>50%定义为颈动脉再狭窄。随访内容主要为术后3个月及术后2年内再狭窄率，围术期心脑血管不良事件(MACCE)发生率。临床终点包括术后切口并发症、再狭窄率、颈动脉原病变部位血管重建(TLR)及围术期重大脑卒中、死亡、心梗等不良事件发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件行χ2检验及t检验。

2 结 果

2.1 术后切口并发症 术后切口并发症发生率CEA组(6.49%)略高于CAS组(4.05%)，但差异无统计学意义(P=0.71)。

2.2 再狭窄及TLR发生率 3个月(CEA组1.85%，CAS组4.05%)及2年(CEA组3.70%，CAS组5.41%)两组再狭窄发生率均无统计学差异(P=0.67、0.86)；TLR发生率CEA组术后30 d内为0.93%，CAS组为2.7%，两组无显著差别(P=0.74)；术后2年CEA组TLR发生率为1.85%，CAS组为4.05%，两组无显著差别(P=0.67)。

2.3 脑卒中发生率 总的脑卒中发生率CEA组为1.85%，CAS组为9.46%，两组有显著差异(P=0.048)；但是围术期重大脑卒中(指造成运动及感觉障碍)发生率CEA组为0.93%，CAS组为1.35%，两组无显著差异(P=0.99)，CEA组短暂性脑缺血发作(TIA)发生率为0.93%，CAS组为8.11%，两组数据有显著差异(P=0.037)。以70岁为界分别将两组患者再分组，≥70岁患者CEA组有17例，1例发生脑卒中；CAS组≥70岁患者有8例，4例发生脑卒中，两组有显著差异(P=0.042)；<70岁患者CEA组(1例)与CAS组(3例)脑卒中发生率无显著差异(P=0.40)。

2.4 死亡率 CEA组死亡率0.93%，CAS组为2.7%，两组无显著差异(P=0.74)。CEA组有1例术后3 d出现急性心衰、急性呼衰，家属放弃抢救。CAS组1例术后24 h内出现血压偏高，予硝酸甘油控制血压后突然发生心衰、心律失常，抢救无效；另1例术后3 d出现急性心功能不全，转心内科，后出现肺部感染，抢救无效。

2.5 围术期重大MACCE 围术期重大MACCE发生率，CEA组为3.70%，CAS组为5.41%，两组无统计学差异(P=0.86)。

3 讨 论

CEA手术切口相对较长、创伤大；CAS入路一般首选穿刺，皮下组织破坏小；手术切口并发症包括切口血肿、感染、淋巴瘘、切口周围神经损伤等。术后再狭窄一直是人们关注的重点，CEA与CAS术后通畅率均较高且相当。CREST试验〔3～5〕是目前为止针对CEA和CAS两种手术方法最大的前瞻性随机试验，共从美国和加拿大117个临床中心纳入25 002例患者，第一次分析时包括脑卒中、心肌梗死或死亡等主要联合终点，二次分析时纳入发生再狭窄或闭塞的患者，CAS组和CAE组2年时再狭窄或闭塞的发生率无统计学差异。TLR发生率二者相当，CEA再狭窄或堵塞后可依情况行取栓、内膜剥脱或支架植入术，CAS二次手术可行单纯球囊扩张、支架植入术或自体大隐静脉转流术。本研究中两组患者二次手术效果均良好，无再次狭窄或堵塞情况。

ICSS实验结果〔6〕显示CAS的脑卒中发生率较CEA高，但大多数为非致残性。CREST试验结果〔3〕同样提出在纳入的全部患者中CAS组较CEA组有更多的脑卒中事件发生(4.1% vs 2.3%，P=0.01)。NASCET结果显示〔7〕，对于重度颈动脉狭窄患者(狭窄≥70%)，即使采用最佳的药物治疗，2 年内脑卒中复发率仍高达 26%；而 CEA 可使术后 2 年脑卒中发生率降至 9%。EVA-3S试验〔8〕及SPACE试验〔9〕显示，对于症状性患者CAS较CEA有更高的脑卒中发生率。血管外科协会(SVS)将1 347例行CEA治疗、861名行CAS治疗的<65岁颈动脉狭窄患者与4 168例行CEA治疗、2 536例行CAS治疗的≥65岁患者进行比较，数据显示≥65岁患者的脑卒中发生率CAS组显著高于CEA组(4.89% vs 0.91%；P<0.01)，且术后30 d脑卒中、死亡、心梗的发生率CAS也显著高于CEA(7.41% vs 4.27%；P<0.01)，得出≥65岁患者不适于广泛开展CAS治疗的结论〔10〕。2012年更新的ESVS〔11〕有C类推荐显示年龄>70岁的患者接受CAS治疗，较CEA有更高的围术期脑卒中或死亡的发生率。所以对伴有脑血管意外风险的患者，尤其是高龄患者，CEA治疗更具优势。术后死亡的更多原因是合并肺部或者心脏疾病，而不是缺血性脑血管疾病导致的。两种手术方式在死亡率上取得较为满意的结果。CREST试验〔3〕取得总体死亡率0.6%的结果，但应考虑到样本量较大的因素。

1 李坤成.缺血性脑血管病的影像学诊断〔J〕.中国现代神经疾病杂志,2008；8(6)：499-502.

2 Brott TG，Halperin JL，Abbara S，etal.Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，and the American Stroke Association，American Association of Neuroscience Nurses，American Association of Neurological Surgeons，American College of Radiology，American Society of Neuroradiology，Congress of Neurological Surgeons，Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society of NeuroInterventional Surgery，Society for Vascular Medicine，and Society for Vascular Surgery〔J〕.Circulation,2011；124(4)：54-130.

3 Brott TG，Howard G，Roubin GS，etal.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis〔J〕.N Engl J Med,2010；363(1)：11-23.

4 Hobson RN，Howard VJ，Roubin GS，etal.Credentialing of surgeons as interventionalists for carotid artery stenting：experience from the lead-in phase of CREST〔J〕.J Vasc Surg,2004；40(5)：952-7.

5 Silver FL，Mackey A，Clark WM，etal.Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial(CREST)〔J〕.Stroke,2011；42(3)：675-80.

6 Ederle J，Dobson J，Featherstone RL，etal.Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis(International Carotid Stenting Study)：an interim analysis of a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2010；375(9719)：985-97.

7 Ferguson GG，Eliasziw M，Barr HW，etal.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：surgical results in 1415 patients〔J〕.Stroke,1999；30(9)：1751-8.

8 Mas JL，Trinquart L，Leys D，etal.Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S)trial：results up to 4 years from a randomised，multicentre trial〔J〕.Lancet Neurol,2008；7(10)：885-92.

9 Eckstein HH，Ringleb P，Allenberg JR，etal.Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE)study to treat symptomatic stenoses at 2 years：a multinational，prospective，randomised trial〔J〕.Lancet Neurol,2008；7(10)：893-902.

10 Jim J，Rubin BG，Ricotta JJ 2nd，etal.Society for Vascular Surgery (SVS)Vascular Registry evaluation of comparative effectiveness of carotid revascularization procedures stratified by Medicare age〔J〕.Vasc Surg,2012；55(5)：1313-20.

11 Kakisis JD，Avgerinos ED，Antonopoulos CN，etal.The European society for vascular surgery guidelines for carotid intervention：an updated independent assessment and literature review〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012；44(3)：238-43.

〔2016-04-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

洪星禹(1978-)，男，主治医师，博士，主要从事周围血管疾病的诊治研究。

闫雪梅(1990-)，女，硕士，主要从事周围血管疾病的诊治研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)22-5602-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.048

1 郴州市第一人民医院神经外科