无肝素血液透析临床应用护理体会

孙文英

无肝素血液透析临床应用护理体会

孙文英

目的 总结无肝素血液透析在透析过程中的护理操作体会，以分析其安全性、有效性及注意事项。方法 选取2015年5月～2016年4月我科对合并出血的透析患者进行无肝素透析治疗，并实施相应的护理干预，观察其治疗效果。结果 23例患者186例次无肝素透析治疗中，按凝血程度分级标准：0级94例次，1级68例次、治疗时间均达4 h，2级20例次、治疗时间达3 h，所有患者血液透析治疗期间及治疗后均未发生出血加重或新的现象。结论 无肝素透析是安全、有效的治疗方法。

无肝素血液透析操作；凝血预防；护理

常规血液透析需用肝素抗凝建立体外循环，但对活动性出血、围手术期或高危出血倾向的患者透析却有加重出血的危险，需行无肝素透析。但无肝素透析治疗过程中最重要的并发症就是发生体外循环凝血，不仅影响透析治疗效果、造成患者血液丢失，还可引起医疗纠纷[1]。如何保障无肝素透析治疗的顺利完成，又能有效的预防和减少体外循环凝血的发生，是血透护理操作过程中重要问题，值得广大医务人员研究和探讨。选取2015年5月～2016年4月我科对合并出血的透析患者进行无肝素透析治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取合并出血或有严重出血倾向的血透患者23例进行研究：其中女性患者为15例，男性患者为7例，年龄26～72岁，平均年龄为（41.3±2.1）岁，其中多囊肾出血4例（反复多次出血），消化道出血2例，脑出血2例，手术、外伤、置管、鼻、牙龈、眼底出血、月经期等15例，以上患者共实施无肝素血液透析186例次。

1.2 方法

1.2.1 使用费森4008B、金宝AK96透析机 透析器：威高F14、费森FX60。透析液流量500 ml/min，血流量220 ml/min以上，透析液温度36.5～37℃。

1.2.2 透析器、管道预冲 生理盐水500 ml+肝素钠40 mg预冲排净透析器管路内空气，余液以100 ml/min泵速密闭循环30 min，设置超滤量150 ml，完成后再用生理盐水500 ml冲洗吸附剩余的肝素，防止肝素进入体内，开始引血上机。

1.2.3 冲洗频率 在血流量充足且患者耐受的情况下设置血流速度220～300 ml/min。透析过程中每间隔20～30 min在不停泵前提下泵前动脉端予生理盐水150～200 ml冲洗透析器及血路管，冲洗频率可按需要增减。

1.3 护理

1.3.1 透析前护理 （1）评估：透析前护理人员掌握患者病情、血常规、凝血功能、出凝血时间、 出血部位、出血量、血压、心功能、神志等[2]生命体征情况及是否使用了止血药物等，以利于制定透析治疗方案。

（2）心理护理：患者对已存在的出血和无肝素透析技术是否会引起体外凝血往往有焦虑、恐惧等负面情绪，透前应认真、 耐心地做好心理疏导，讲解无肝素透析的方法、经验和效果，使其从心理上获得安全信任感，增强治疗信心积极配合治疗。

（3）血管通路准备：建立良好的血管通路，保证透析时有充分的血流量。高血流量是无肝素透析成败的关键，以患者心脏可耐受为前提，尽可能的增加血流量。有研究发现将血流量控制在250～300 ml/min，能有效降低凝血的发生率[3]。

1.3.2 透析中护理 （1）妥善固定好穿刺针、穿刺侧肢体、管路，保持血管通路畅通，避免肢体弯曲、管路打折、受压影响血液流量，引起凝血。

（2）定时用生理盐水冲洗透析器管路、监测凝血状况：目的在于检查透析器管路凝血情况以及适时中断治疗，从而减少凝血的发生，降低患者失血的危险；还可以干扰凝血块的形成减少凝血[4]。冲洗的时候要注意防止空气进入，避免空气进入透析器是保证无肝素透析完成的关键之一。每次冲洗后检查滤器纤维有无黑色线条，管路、动、静脉壶是否出现血凝块，管路连接是否紧密牢固。仔细观察透析器及血路管中的血液情况，包括是否分层，血液颜色是否变深，跨膜压和静脉压是否进行性升高[5]，如发现有血凝块附于动脉壶壁上，不要敲打，以防止血凝块堵塞透析器，严重凝血患者必须终止透析。冲洗进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中加以清除。

（3）监测患者的生命体征及病情变化：在无肝素血液透析过程中，应密切关注患者病情变化，详细记录血压、脉搏、呼吸以及冲洗透析器和管路的入水量及凝血情况，发现病情变化及时对症处理。对于禁食的患者，特别是有糖尿病使用胰岛素的患者要监测血糖，必要时静注高渗葡萄糖[6]。注意 观察患者出血情况，一旦发现原有出血加重或出现新的出血，应立即向医生汇报及时处理。

（4）及时处理机器报警：护士熟悉机器的性能，坚守工作岗位。掌握各种报警的处理方法，发现报警及时、正确解决，严禁停泵。血液透析过程中，如出现停泵不能马上解决的紧急情况，应先行用生理盐水手动泵静脉回血。

（5）在进行无肝素透析时原则上避免输血、脂肪乳、血浆等胶体物质，增加血液黏稠度，易引起凝血。如病情需要可在另外一侧肢体的外周血管输入[7]。

1.3.3 透析后的护理 透析结束采取密闭式回血方法。如有凝血倾向，可采用连续不停泵回血方式：血泵不停，迅速断开动脉端管路与内瘘针，连接生理盐水回血。在回血时不可拍、敲打透析器，避免血凝块脱落堵塞静脉壶。操作结束后要总结记录透析器和管路的凝血情况、实际超滤量以及患者的生命体征变化等，为制定下一次无肝素透析治疗方案提供参考依据。

1.4 疗效标准

透析管路及透析器凝血程度分级标准：（1）0级：无凝血且透 析器仅数条纤维凝血；（2）1级：透析器束状凝血且动静脉小壶壁 有轻微凝血；（3）2级：为近半数纤维凝血且动静脉小壶壁有凝血块；（4）3级：透析器和管路完全堵塞，需要更换透析器及管路或提前下机[8]。

2 结果

23例患者186例次无肝素透析治疗中，按凝血程度分级标准：0级94例次，1级68例次、治疗时间均达4 h，2级20例次、治疗时间达3 h，3例次因血流量低于180 ml/min、应用大量止血药、高凝等原因而发生透析器凝血现象，透析治疗不足3 h提前下机，1例次透析治疗2 h更换透析器管路。所有患者血液透析治疗期间及治疗后均未发生出血加重或新的现象。

3 小结

无肝素透析已经广泛的应用与临床中，但是优于该治疗方式会导致患者出现体外循环凝血障碍，增加透析风险，因此为了更加顺利的完场无肝素透析治疗，需要在治疗的过程中予以相应的护理干预，通过对患者的心理、治疗、并发症以及药物等方面实施相应的护理干预，可以有效的提高患者的治疗效果，并且通过对本文的23例患者无肝素透析治疗的观察总结：发现对透析器、管路用肝素进行预冲、浸泡一定时间、定时的盐水冲洗以及恒定的高血流量、透析液适合的温度等条件，能完成临床所需要的无肝素透析治疗，对合并出血或有严重出血倾向的急慢性肾衰竭患者使用无肝素透析是安全、有效的治疗方法。

总之，在进行无肝素血液透析的过程中，应根据患者的具体情况制定相应的护理措施，需要护理人员具有高度的责任心和心理素质，严格按照相关操作方式进行操作，进而保障血液透析可以顺利完成。

[1] 葛秀敏，文庆敏. 血液透析患者的心理护理探讨 [J]. 中国医学创新，2013，10（2）：103-104.

[2] 杨红菊. 无肝素血液透析82例临床操作和护理观察[J]. 内蒙古中医药，2014，33（20）：101.

[3] 蒋优娣. 无肝素血液透析临床护理体会[J]. 黑龙江医学，2014，38（10）：1210-1211.

[4] 孙洁. 50 例无肝素血液透析的护理体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（19）：2947-2948.

[5] 任娜. 无肝素透析预防凝血护理方法研究[J]. 齐鲁护理杂志，2016，22（7）：45-47.

[6] 江飞，夏燕. 27例尿毒症并上消化道出血患者实施无肝素血液透析的护理分析[J]. 中外医学研究，2015，13（2）：61-62.

[7] 刘瑞珠，陈玉卿，张仪. 无肝素透析的护理[J]. 北方药学，2013，10（1）：126-127.

[8] 吕海莲，唐业莹，黄玲，等. 密闭式循环预冲高通量透析器在无肝素透析中应用的效果观察[J]. 护理研究，2015，29（3）：871-872.

Clinical Application of Non-heparin Hemodialysis Nursing

SUN Wenying Hemodialysis Room, Traditional Chinese Medicine Hospital of Suining County in Xuzhou City, Suining Jiangsu 221200, China

Objective To summarize the experience of nursing operation in the process of hemodialysis without heparin hemodialysis, to analyze its security, effectiveness and matters needing attention. Methods From May 2015 to April 2016, we performed non heparin dialysis therapy on the patients with hemorrhage in our department, and the implementation of the corresponding nursing intervention, observe its therapeutic effect. Results 23 patients, 186 cases were treated with heparin free dialysis, grading according to the degree of blood coagulation: 0 grade of 94 0 cases, 1 grade of 68 cases, treatment time were up to 4 h, 20 cases of 2 grade, treatmenttime of 3 h, there was no aggravation of bleeding or new phenomenon in all patients during hemodialysis treatment and after treatment. Conclusion Heparin free dialysis is a safe and effective treatment method.

Non-heparin hemodialysis operations, Prevention of blood coagulation, Care

R473

A

1674-9308（2016）32-0263-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.153

江苏省徐州市睢宁县中医院血液透析室，江苏 睢宁221200