多层螺旋CT诊断肝硬化食管胃静脉曲张的研究进展

向 曼综述，张 浩审校（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

多层螺旋CT诊断肝硬化食管胃静脉曲张的研究进展

向 曼综述，张 浩审校
（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

体层摄影术，螺旋计算机； 肝硬化/病因学； 静脉曲张； 胃； 综述

随着CT技术的迅速发展，扫描时长、层厚等参数不断改善，空间分辨率逐渐提高，后期工作站图像处理技术也逐渐成熟，各种CT定量检测在临床医学各个领域的应用更加广泛，其效果也得到一定正性评价。目前食管胃静脉曲张的诊断及评估治疗方式和效果等辅助检查主要依靠胃镜，但由于胃镜下食管胃静脉曲张分级尤其大小主要由操作者主观评控，故其准确度仍受质疑。有文献指出，胃镜评估食管胃静脉曲张大小分级的相关性欠理想［1-3］。有学者认为CT发现食管胃静脉曲张的能力与内镜相等甚至更高［1，4］。2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》［5］也肯定了多层螺旋CT（MDCT）及CT门静脉血管成像在诊断和指导治疗食管胃静脉曲张中的价值。依靠MDCT及三维重建技术可显示肝硬化门静脉主干、分支及侧支循环，包括位置、直径、血管狭窄、阻塞、充盈缺损、分流道等，并可做定量分析，以此辅助诊断、指导治疗及评估风险。本文旨在综述MDCT在预测食管胃静脉曲张出血及评价治疗效果等方面的应用和进展。

1 食管胃静脉曲张出血相关CT指标

目前较明确的食管胃静脉曲张出血的危险因素包括红色征、肝静脉压力梯度（HVPG）、Child-Pugh分级，而食管胃曲张静脉直径、门静脉血栓或癌栓等也是较为重要的预测出血因素［5］。其中CT可测量指标包括曲张静脉直径、横截面积、曲张静脉容积等。MDCT及三维重建技术可较好地显示门动脉高压侧支循环各级分支，并可测量曲张静脉直径等定量指标，且具有较好的一致性［6］，在预测食管胃静脉曲张出血方面具有一定价值［7-10］。

1.1 食管胃静脉

1.1.1 食管胃曲张静脉直径 目前国内食管胃曲张静脉按严重程度分级仍以胃镜下曲张静脉形态、是否具有红色征为参考分为轻、中、重3种程度，而忽略了曲张静脉直径，且限制了不能行胃镜检查者。当血管内压力一定的情况下，血管直径越大，血管壁张力越高而越容易破裂出血；食管胃静脉曲张程度与血管直径呈线性正相关［5］。李伟［11］利用MDCT计算食管曲张静脉直径，提出曲张静脉直径大于4 mm可预测红色征，灵敏度和特异度分别为71.3%和89.1%。张鑫等［7］将80例肝硬化食管静脉曲张患者分为出血组和非出血组，比较两组MDCT计算的食管曲张静脉直径，认为直径为5.55 mm时，其预测食管静脉曲张出血的敏感度为80%、特异度为52%、约登指数为0.32，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.72。作者认为应强调食管胃曲张静脉直径在评估曲张静脉严重程度中的价值，但具体数值需进一步的临床研究。

1.1.2 食管胃曲张静脉面积 张鑫等［7］还比较了出血组和未出血组的食管静脉曲张总横截面积，结果显示，出血组血管总面积均值为（1.64±1.26）cm2，未出血组为（1.04±0.90）cm2，约登指数为0.48，临界点为1.03 cm2，AUC为0.82。Miller等［12］利用超声内镜检查后也证实，出血组患者食管曲张静脉横截面积之和的均值高于未出血组［分别为（0.77±0.31）、（0.36±0.08）cm2］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.1.3 胃曲张静脉容积 血管壁张力是曲张静脉破裂出血的主要因素，其与血管直径和压力有关，而胃静脉曲张形态相对不规则，可呈结节状、瘤状隆起等多种形态，直径或横截面积测量可能准确性欠佳，故有研究者提出通过测量胃曲张静脉容积的方法来预测胃曲张静脉的出血风险［8］。在一个单中心非随机回顾性研究中，Rice等［8］发现出血组治疗后容积明显高于非出血组，差异有统计学意义（P=0.005）；出血组治疗前容积大于非出血组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与病例数少、治疗前CT扫描和治疗时间间隔差异大有关。目前临床相关资料有限，故其是否具有价值尚需更多临床研究证实。

1.2 食管旁静脉（PEV） PEV连于胃左静脉后支，可通过穿静脉与食管黏膜下静脉相通，其值大小与食管静脉曲张出血的关系目前尚存在争议。在一个小样本非随机临床研究中，经内镜治疗的食管静脉曲张出血患者，根据供给血管治疗前后的改变分为无变化组和缩小组，然后以PEV直径3 mm为界再细分为大静脉组和小静脉组，结果发现，在无变化组中，小静脉组的再出血率比大静脉组更大，差异有统计学意义（P=0.027），而在缩小组中，再出血率与PEV曲张直径无明显关系［9］。Kodama等［9］分析其可能原因是门动脉高压时，食管旁曲张静脉直径越大，则反映出从胃左静脉流入PEV的血流量越大，从而起到分流作用。上述PEV曲线直径、分组值都是作者人为设定；而且存在样本量过少等问题。有作者对此持不一样观点。Yang等［13］认为，PEV曲张直径大于2.8 mm即可预测食管静脉曲张出血。雷钊［14］则认为PEV与食管静脉曲张程度呈正相关，可能与门静脉高压时PEV经穿静脉流入食管静脉加重曲张有关，同时也包括其他影响因素，如胃左静脉分支形态等。故该指标是否与食管静脉曲张出血具有相关性，尚需进一步大样本、科学性的实验设计来验证。

1.3 门静脉主干（MPV） MPV直径测量是判断门静脉高压的简易指标，目前已在临床上广泛应用，也可用于判断肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血风险，但是否有统一的临界值尚未明确。有研究提出，CT下MPV大于16 mm时发生中重度食管静脉曲张的可能性明显增大，出血风险明显增高，但其敏感度较低（60%），故作为筛查工具价值有限［10］。

1.4 胃左静脉（LGV） 目前临床上已开始测量LGV管径判断是否存在门静脉高压。当LGV直径大于或等于6mm时，肝硬化患者发生食管静脉曲张破裂出血（EVB）的可能性明显增大，敏感度为82.9%［10］。而另一项纳入74例肝硬化门静脉高压患者的研究结果表明，以LGV直径7mm时预测EVB，其敏感度仅为61.5%［15］。LGV作为一项预测EVB指标的可靠性尚需更多的临床试验支持。

1.5 脾静脉主干（SV） 可用于评估食管胃底静脉曲张的发生，以及其是否合并门静脉、下腔静脉分流。Zhou等［16］将患者根据MDCT下有无食管胃静脉曲张分为两组，以受试者AUC预测食管胃底静脉曲张的发生。结果显示，当脾静脉直径大于或等于8.5 mm时预测其发生的灵敏度为83.3%，特异度为58.1%，AUC为0.75。而脾静脉直径大于或等于9.5 mm时预测多不合并门体分流发生，但灵敏度为66.7%，特异性60.0%，AUC为0.67。有研究通过测量CT下门静脉/脾静脉直径比值（øMPV/ øSV），得出对照组为1.60±0.26，门静脉高压组为1.80±0.42，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；并建立该比值对于严重门静脉高压的logistic回归分析，比值比为3.117，P＜0.05；如果通过进一步研究设计证实，门静脉/脾静脉比值或许能用于评估门静脉高压［17］。

1.6 CT扫描肝脾体积与HVPG的相关性 Iranmanesh等［18］在一项临床研究中指出，肝脾体积比小于3.238提示HVPG＞10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），AUC为0.883，同时HVPG与肝周腹腔积液等指标密切相关，即HVPG估计值为17.37～4.91*ln（肝脾体积比）+3.8（存在肝周腹腔积液时）。该方法为非侵入性，且对检查者要求相对简易，重复性高，如能经高质量大样本临床研究进一步证实，该模型则有可能代替侵入性的HVPG测量方法。

2 其 他

2.1 评价治疗 通过CT下的解剖结构表现选择合适的治疗方式和比较治疗前后CT变化评估治疗效果。常见的食管胃静脉曲张治疗方式包括药物、内镜下静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下硬化剂治疗（EIS）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、外科手术等。例如，门静脉高压合并顽固性腹腔积液是TIPS最常见的适应证；而合并多囊肝病则需慎重考虑是否选用TIPS［19］。如此，利用MDCT可辅助评估是否具有TIPS的适应证和禁忌证，辅助选择合适的肝静脉、门静脉插管穿刺，以及观察治疗前后食管胃曲张静脉是否缩小，支架内是否通畅等。且比起血管造影无创，并发症相对较少。Chen等［20］在一项28例肝硬化食管胃静脉曲张患者参与的临床研究中，利用CT评估TIPS治疗前后食管胃静脉曲张闭塞、滋养血管的改变及支架通畅等，认为TIPS对指导治疗有显著意义。

根据食管胃曲张静脉部位、直径选择不同的内镜治疗方式，目前国内指南推荐高风险的孤立性胃静脉曲张的一级预防首选组织胶治疗，食管静脉曲张的二级预防推荐EVL或EIS，近期研究提示，EVL相对EIS更为安全［5］，而EV直径大于2.0 cm时EVL则不适用［21］。Kodama等［9］认为食管旁静脉曲张直径也可用于评估治疗方式，当PEV＜3 mm，为尽量彻底消除食管曲张静脉，EIS可能比EVL更有效；EVL推荐用于根除单独的食管静脉曲张而食管旁静脉曲张大于或等于3 mm。

通过比较CT下曲张静脉治疗前后变化评估组织胶治疗效果。Spier等［22］在一个胃镜下组织胶治疗胃静脉曲张的病例报告中，应用MDCT比较了组织胶治疗前后患者胃静脉曲张的根除情况，发现治疗后仅残余一根曲张静脉，故再次给予组织胶治疗，认为CT与胃镜、超声内镜相比，治疗前后胃静脉曲张差异的能力更高。而有研究发现，组织胶治疗前后CT下LGV或胃脾分流横截面积由（90.7±73.7）mm2减少至（72.9±71.8）mm2，差异有统计学意义（P＜0.05），认为由此可判断治疗的有效性［23］。

2.2 评估发生肝性脑病的风险 研究发现，1级肝性脑病患者有89.7%发生食管静脉曲张，86.2%发生胃旁静脉曲张；2级患者有68.8%发生脐周静脉曲张（3级80.0%），56.3%食管旁静脉曲张（3级60.0%），62.5%腹膜后静脉曲张（3级70.0%），81.25%奇静脉扩大（3级90.0%），部分2、3级患者有门静脉血栓、肝动静脉瘘；而4级患者100.0%有肝脏动静脉瘘，75.0%有扩张的左肾静脉，50.0%胆囊旁静脉曲张［24］，提示门静脉栓塞、肝动静脉瘘、广泛的门体分流可能对临床预测肝性脑病的发生有一定参考价值，但尚需进一步高质量、大样本研究来验证。

总之，CT具有非侵入性、简易、空间分辨率高等特点，MDCT可清楚显示门静脉系统及侧支循环，以此指导选择肝硬化治疗方案和评估效果，并可因此得到定量指标如门静脉各级血管直径、面积或容积，脏器容积等参数，定量分析其在预测门静脉压力、食管胃静脉曲张等中的预测价值，进一步提高其在肝硬化门静脉高压方面的临床应用价值。但是CT也存在不足之处，其中最重要的就是辐射风险，美国国家科学院研究指出，一次单剂10mSV的辐射量即可增加1/2 000的肿瘤或白血病风险［25］。但目前还没有大规模临床研究关于CT相关的肿瘤风险。其次，不能显示食管静脉曲张红色征和血流指标。另外，对于肾功能不全、造影剂过敏等患者也要慎用CT检查。

［1］Perri RE，Chiorean MV，Fidler JL.A prospective evaluation of computerized tomographic（CT）scanning as a screening modality for esophageal varices［J］.Hepatology，2008，47（5）：1587-1594.

［2］Bendtsen F，Skovgaard LT，Sørensen TI，et al.Agreement among multiple observers on endoscopic diagnosis of esophageal varices before bleeding［J］.Hepatology，1990，11（3）：341-347.

［3］Cales P，Pascal JP.Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis：comparison of intracenter and intercenterobservervariability［J］.Gastroenterology，1990，99（4）：1189.

［4］Kim SH，Kim YJ，Lee JM，et al.Esophageal varices in patients with cirrhosis：multidetector CT esophagography——comparison with endoscopy［J］.Radiology，2007，242（3）：759-768.

［5］中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南［J］.中华内科杂志，2016，55（1）：57-72.

［6］Zhou H，Chen T，Zhang X，et al.The diameter of the originating vein determines esophageal and gastric fundic varices in portal hypertension secondary to posthepatitic cirrhosis［J］.Clinics，2012，67（6）：609-614.

［7］张鑫，孙浩，许金卫.肝硬化门脉高压患者食管静脉曲张CT表现预测首次上消化道出血的风险［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2013，7（16）：122-123.

［8］Rice JP，Lubner M，Taylor A，et al.CT portography with gastric variceal volume measurements in the evaluation of endoscopic therapeutic efficacy of tissue adhesive injection into gastric varices：a pilot study［J］.Dig Dis Sci，2011，56（8）：2466-2472.

［9］Kodama H，Aikata H，Takaki S，et al.Evaluation of portosystemic collaterals by MDCT-MPR imaging for management of hemorrhagic esophageal varices［J］.Eur J Radiol，2010，76（2）：239-245.

［10］刘桂勤，华静，沈加林.CT门静脉血管成像预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（4）：396-398.

［11］李伟.多层螺旋CT门静脉成像评估肝硬化食管静脉曲张出血风险［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（12）：1262-1266.

［12］Miller L，Banson FL，Bazir K，et al.Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area［J］.Am J Gastroenterol，2003，98（2）：454-459.

［13］Yang CT，Chen HL，Ho MC，et al.Computed tomography indices and criteria for the prediction of esophageal variceal bleeding in survivors of bi-liary atresia awaiting liver transplantation［J］.Asian J Surg，2011，34（4）：168-174.

［14］雷钊.食管旁静脉与食管静脉曲张的相关性［J］.中国普通外科杂志，2012，21（12）：1571-1573.

［15］宋兵，李彩英，刘增品，等.胃左静脉MSCTA预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的价值［J］.临床放射学杂志，2011，30（7）：979-983.

［16］Zhou H，Chen T，Zhang X，et al.The diameter of the originating vein determines esophageal and gastric fundic varices in portal hypertension secondary to posthepatitic cirrhosis［J］.Clinics，2012，67（6）：609-614.

［17］Lee JY，Kim TY，Jeong WK，et al.Clinically severe portal hypertension：role of multi-detector row CT features in diagnosis［J］.Dig Dis Sci，2014，59（9）：2333-2343.

［18］Iranmanesh P，Vazquez O，Terraz S，et al.Accurate computed tomographybased portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2014，60（5）：969-974.

［19］Krajina A，Hulek P，Fejfar T，et al.Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt（TIPS）［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（6）：1295-1300.

［20］Chen TW，Yang ZG，Wang QL，et al.Evaluation of gastric fundic and oesophageal varices by 64-row multidetector computed tomography before and after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with concurrent left gastric vein embolization［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（3）：289-295.

［21］中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）［J］.中国消化内镜杂志，2010，27（1）：1-4.

［22］Spier BJ，Taylor AJ，Pfau PR，et al.A noninvasive imaging technique to evaluate therapeutic efficacy after injection of n-butyl-2-cyanoacrylate tissue adhesive into gastric varices：a case report［J］.Can J Gastroenterol，2009，23（6）：412-414.

［23］Zhu H，Shi B，Upadhyaya M，et al.Therapeutic endoscopy of localized gastric varices：pretherapy screening and posttreatment evaluation with MDCT portography［J］.Abdom Imaging，2010，35（1）：15-22.

［24］Chu Q，Li Z，Zhang SM，et al.Relationship between encephalopathy and portal vein-vena cava shunt：value of computed tomography during arterial portography［J］.World J Gastroenterol，2004，10（13）：1939-1942.

［25］Martin DR，Semelka RC.Health effects of ionising radiation from diagnostic［J］.Lancet，2006，367（9524）：1712-1714.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.031

A

1009-5519（2016）16-2531-03

2016-02-19）