小儿重型尿道下裂手术治疗进展

洪 森综述，林 涛审校（重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科，重庆400014）

小儿重型尿道下裂手术治疗进展

洪 森综述，林 涛审校
（重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科，重庆400014）

尿道/外科学； 尿道下裂； 尿道狭窄； 儿童； 综述

尿道下裂是小儿泌尿外科常见畸形，近30年来其发病率逐年升高，约为1∶300［1］。目前已知的手术方式有300余种，但尚无一种通用的、满意的手术方式。Barcat［2］按阴茎下曲矫正后尿道口的位置，将尿道下裂分为前段型（阴茎头、冠状沟、阴茎前1/3）、中段型（阴茎中1/3）、后段型（阴茎后1/3、阴茎阴囊交界、阴囊、会阴），其中阴茎阴囊交界、阴囊、会阴型又称为重型尿道下裂。重型尿道下裂因其手术难度大，术后并发症大多是目前尿道裂手术治疗中最困难的部分，且在合并有双侧隐睾时需行性别鉴定［3］。现就近年来重型尿道下裂尿道成形术常用术式的选择作一综述。

1 一期手术或分期手术

重型尿道下裂因畸形严重，手术难度大，术后并发症多，是采取一期手术还是分期手术国内外尚有争议［4］。国内大多数临床医师倾向于一期手术，因其手术次数少，且修复效果可观，可减轻患儿心理及经济负担，即使出现尿瘘等并发症，也可以通过相对简单的修补手术修复。没必要主动将手术分期进行，否则会增加患儿生理和心理负担。但国外专家则主张分期手术，因为重型尿道下裂畸形严重、手术修复难度大，有研究显示一期手术术后尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率高达21%～51%，44%的需要再次手术［5］。因此，形成的被动分期往往导致修复难度更大、费用更高，甚至遗留阴茎外观畸形，而分期手术操作简单、成功率高、并发症少，且修复后阴茎外观更美观。

2 一期手术常用术式

2.1 Duckett术 Duckett术是由Dukett［6］于1980年改进Asopa和Hogson的方法形成，即横裁包皮内板、分离出供应其血运的血管蒂，形成岛状皮瓣转至阴茎腹侧形成尿道，并将原切开的阴茎头翼改成阴茎头下尿道。该方法主要适用于尿道外口位于阴茎中段或近端且背侧包皮充裕者，是目前重型尿道下裂一期手术首选方法。

Duckett术使用包皮内板作为形成尿道的材料，可就地取材，且包皮内板组织接近尿路上皮、抗尿液刺激力强，无阴毛生长，带蒂包皮有良好血运，成活和抗感染力强。其缺点是操作较复杂，手术技巧要求高，初学者手术后并发症高，需积累经验才能取得满意效果，但该手术能够在彻底矫正阴茎下弯的基础上，一次性修复，且阴茎外观满意，成为重型尿道下裂一期手术首选方法。

该术式初期并发症发生率较高，据国外报道从10%～50%不等［7］。但随着该技术的不断运用，积累经验，并发症发生率逐渐下降。北京儿童医院自1980年以来使用此法治疗尿道下裂，早期成功率低，随着经验积累及技术改进，成功率逐步提高，由1989年的52.5%到2002年的92.7%［8］。张娜等［9］报道Duckett术治疗重型尿道下裂457例，一次性手术成功336例，成功率为73.5%，发生尿瘘61例；尿道憩室42例；尿道狭窄10例；尿瘘合并尿道憩室8例。Castagnetti等［10］对过去20年尿道下裂手术作系统评价，其中使用Duckett术共有535例，总体术后并发症发生率为37.9%，其中瘘及裂开的发生率为22.4%，尿道狭窄发生率为12.5%。

2.2 Duckett联合Duplay尿道成形术 当使用Duckett术治疗尿道缺损较长的尿道下裂时，常因为尿道缺损长，游离皮瓣过长导致皮瓣血供差，进而影响皮瓣存活及伤口愈合，增加尿瘘等并发症的发生率，此时常联合Duplay术。该术式利用原异位尿道口附近阴囊中缝皮瓣制成Duplay皮管以弥补Duckett皮管长度上的不足。Duckett联合Duplay尿道成形术适用尿道缺损较长的重型尿道下裂，是目前国内外重型尿道下裂常见的手术方式。

Duckett联合Duplay尿道成形术优点在于充分利用了阴茎皮肤的生理解剖特点，术式设计合理，可一期纠正阴茎下曲和尿道下裂，适用于几乎所有伴阴茎下弯的重型尿道下裂，远期疗效较好。但该术式较为复杂，要求术者基本功扎实，操作熟练。只要掌握了手术技巧，采取有效的预防措施，就可以减少并发症的发生，取得满意疗效。高强等［11］报道重型尿道下裂58例，一次性手术治愈51例（87.9%），尿道口狭窄3例（5.2%）；尿瘘4例（6.9%）。袁淼等［12］报道Duckett联合Duplay尿道成形术治疗重型尿道下裂108例，尿瘘11例（10.1%），吻合口狭窄6例（5.6%），尿道狭窄伴憩室3例（2.8%）。Tiryaki［13］报道Duckett联合Duplay手术治疗34例近端型尿道下裂，手术总成功率为74.0%，尿瘘发生率为20.5%，尿道狭窄发生率为8.8%。

2.3 Koyanagi术及其改良术式 Koyanagi等［14］于1984年首先提出以尿道口为基底保留尿道板的带蒂包皮瓣尿道成形术，因其术后并发症发生率高，并未引起注意。1994年Koyanag再次报道该术式，虽然此时该手术术后并发症发生率仍高达47%，但由于其充分利用包皮和阴茎皮肤，皮瓣材料充足，重建尿道从原尿道口到新尿道口没有吻合口，降低了尿道狭窄发生的可能性，尤其对于伴阴茎阴囊转位、阴茎下曲严重、包皮量不足的重型尿道下裂具有明显优势。随着手术技术的提高及对Koyanagi手术的不断改良，其术后并发症发生率也不断下降，成为国内外重型尿道下裂常见手术修复方式之一。但无论是原Koyanagi手术还是经改良的Koyanagi手术，手术仍较为复杂，难度高，特别是游离皮瓣筋膜血管蒂的过程，即使对经验丰富的泌尿外科医生也有一定难度，术后易发生余留包皮和新尿道的缺血坏死。这是影响其广泛运用的主要因素。

Nerli等［15］报道改良Koyanagi术治疗重型尿道下裂14例，术后缝线裂开1例，尿瘘3例，尿道狭窄1例。Kang等［16］报道改良Koyanagi术治疗24例重型尿道下裂，4例（16.7%）发生尿瘘，1例（4.2%）尿道裂开。袁淼等［12］报道Koyanagi术治疗重型尿道下裂97例，术后发生尿瘘12例（12.4%），龟头及阴茎前段尿道裂开4例（4.1%），无尿道狭窄发生。Gu等［17］报道22例重型尿道下裂，术后3例（13.6%）出现尿瘘，2例（9.1%）残留阴茎轻微阴茎下曲。

2.4 Onlay术 Onlay术是由Duckett于1987年改进Duckett术式形成，该术式将带蒂包皮皮瓣转移至阴茎腹侧覆盖于尿道板上加以缝合形成性尿道，不需要横断尿道板，从而避免了近端尿道口的环形吻合，可减少术后尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率。早期Onlay术主要适用于远端型尿道下裂，后逐渐运用于无阴茎下弯或阴茎下弯不严重、术中不需要横断尿道板的重型尿道下裂［18］。

de Mattose Silva等［19］对比133例Onlay尿道成形术、25例口腔黏膜瓣尿道成形术及26例Koyanagi尿道成形术治疗重型尿道下裂患者，术后并发症发生率分别为28.5%、56.0%、61.5%，发现Onlay尿道成形术不仅并发症发生率最低，而且患者术后满意度也最高94.7%（126/133）。刘伟等［20］报道Onlay尿道成形术治疗重型尿道下裂80例，一次手术成功62例（77.5%），尿瘘12例（15.0%），尿道狭窄2例（2.5%），尿道憩室4例（6.5%）。

2.5 游离移植物尿道成形术 游离移植物尿道成形术，即将自体其他部位的黏膜或皮瓣移植到阴茎上形成尿道，常用移植物包括口腔黏膜、膀胱黏膜、包皮内外板等。由于游离的移植物本身无血供，其存活依赖于血管再生和血液循环的建立，如血供建立较差，容易导致移植物缺血、挛缩，进而形成尿瘘、尿道狭窄，甚至移植物坏死等。因此，国内外大多数学者认为该方法只能用于不能应用带蒂皮瓣代尿道及多次手术后局部取材困难的病例。de Mattose Silva等［19］报道应用口腔黏膜移植治疗并发症的发生率为56%（14/25），其中尿瘘占32%，伤口裂开占20%，尿道狭窄占20%。陈永生等［21］报道应用口腔黏膜移植治疗重度尿道下裂患者60例，术后尿瘘5例（8.3%），尿道狭窄3例（5.0%），移植皮瓣坏死2例（3.3%），成功率为80%。徐哲等［22］报道游离包皮内板治疗重型尿道下裂168例，术后尿瘘23例（13.7%），尿道狭窄7例（4.2%），成功率为82.1%。

3 分期手术

20世纪50年代以前，由于手术技术水平的限制，尿道下裂的手术均为分期手术。随着70年代人工阴茎勃起试验的出现，为术中彻底矫正阴茎下弯提供了可靠依据。尤其是80年代后随着Duckett尿道成形术等一期修复手术的出现，使得一期手术得到了广泛认可。但随着近年来尿道下裂手术远期效果不断受到关注，对于某些难治性尿道下裂，片面追求一期修复可能会面临较高的并发症，同时增加再次手术难度，甚至遗留阴茎外形及功能上的严重障碍。分期手术再次受到了大家的关注。Castagnetti等［23］将3种常见的一期修复手术与分期修复进行对比，发现它们术后的并发症发生率和尿道症状相当，但是分期手术修复组具有更好的外观结果。

分期手术主要分为2个步骤：一期矫正阴茎下弯，并为二期尿道成形术创造良好的矫治条件。主要方法：根据阴茎弯曲程度，切除腹侧纤维索带，分离尿道板，使尿道口向近端后退，从而矫正阴茎下弯。如仍不能矫正，可采取背侧白膜折叠术、真皮移植、鞘膜移植等方法。主要术式包括：（1）Byars术，即在矫正阴茎下弯的前提下将背侧包皮转至腹侧预铺平整的尿道床并填入阴茎头缺损区。（2）Bracka术，即取部分口腔黏膜片或者包皮预铺尿道板。以上2种术式均可为二期尿道成形提供血供丰富的组织。二期形成尿道，应在一期手术术后6个月至1年内进行。术式上多采用Duplay、Snodgrass 或Thiersch术等。故分期手术主要适用于阴茎下弯严重、包皮皮瓣取材不足的重型尿道下裂。

Moursy［24］报道了分期手术完成重度尿道下裂41例，总并发症发生率为15%，尿道狭窄2例（5%），尿瘘3例（7.3%），龟头裂开1例（2.4%）。Johal等［25］采用Bracka手术分期治疗重型尿道下裂62例，一次手术成功率85.5%，部分龟头裂开3例（4.8%），残留轻度阴茎下弯3例（4.8%），尿道狭窄3例（4.8%）。

4 术后并发症及其处理

尿道下裂术后并发症发生率是评价手术修复效果的最重要指标，主要受手术因素和非手术因素影响。手术因素包括手术时机、手术方式的选择、术者技术水平及术后护理等；非手术因素包括患者自身病情条件、尿道下裂严重程度等。其主要并发症包括尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室、皮瓣坏死、龟头裂开、阴茎扭转、残留阴茎下曲等，其中以尿瘘、尿道狭窄最常见。

4.1 尿瘘 尿瘘是重型尿道下裂术后最常见的并发症，多发生在重建尿道和原尿道的吻合口处，其次是冠状沟处。部分小尿瘘早期有自行愈合的可能，可行尿道扩张术促进愈合，无法自行愈合的尿瘘须在术后6个月后再行尿瘘修补术，此时皮肤瘢痕软化，皮瓣血供已重建，便于提高再次手术成功率。

4.2 尿道狭窄 尿道狭窄是重型尿道下裂术后常见并发症，大部分位于远端吻合口，少部分位于近端吻合口和两吻合口之间，多发生在术后1～3个月。尿道狭窄早期首选尿道扩张术，效果满意；3个月以上或尿道扩张失败需要行狭窄段切开造瘘或再次尿道成形术。

综上所述，目前重型尿道下裂的手术修复方法多种多样、各有利弊。作者认为，对于阴茎发育欠佳、取材不足、阴茎下弯严重患儿不宜一味追求一期手术，而应主动分期进行以保证手术效果。对于包皮材料能够满足尿道成形术要求的，可行一期手术以减少手术次数。对于尿道外口位于阴茎中近端处且背侧包皮充裕者，可行Dukett术；如尿道缺损较长，可联合Dupaly术。而对伴有阴茎阴囊转位、阴茎下曲严重、包皮量不足的重型尿道下裂，可行Koyanagi术及其改良术式。对于无阴茎下弯或阴茎下弯不严重、术中不需要横断尿道板的重型尿道下裂，可行Onlay术。总的来说，应根据患儿尿道下弯程度、尿道缺损长度等具体情况，选择术者擅长的术式，术中仔细操作，减少术后并发症，提高手术效果。

［1］ Wein AJ，Kavoussi LR，Partin AW，等.坎贝尔泌尿外科学［M］.9版.郭应禄，周利群，译.北京：北京科学出版社，2009：2095.

［2］Barcat J.Current concepts in of treatment in Horton CE plastic and reconstructive surgery of the genital area［M］.Boston：Mass Little Brown，1973，249-262.

［3］Orkiszewski M.A standardized classification of hypospadias［J］.J Pediatr Urol，2012，8（4）：410-414.

［4］ Rigamonti W.The two-stage approach for severe hypospadias repair［J］.Eur Urol，2006，50（2）：370-371.

［5］Haxhirexha KN，Castagnetti M，Rigamomi W，et al.Two-stage repair in hypospadias［J］.Indian J Urol，2008，24（2）：226-232.

［6］Duckett JW.Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias［J］.Urol Clin North Am，1980，7（2）：423-430.

［7］Singh BP，Solanki FS，Kapoor R，et al.Factors predicting success in hypospadias repair using preputial flap with limited pedicle mobilization （Asopa procedure）［J］.Urology，2010，76（1）：92-96.

［8］张潍平，孙宁，黄澄如，等.尿道下裂手术方法选择再认识［J］.临床儿科杂志，2004，22（6）：347-349.

［9］张娜，张潍平，孙宁，等.带蒂管状岛状包皮瓣尿道成形术在尿道下裂修复中的应用［J］.中华小儿外科杂志，2010，3l（10）：757-760.

［10］Castagnetti M，El-Ghoneimi A.Surgical management of primary severe hypospadias in children：systematic 20-Year review［J］.J Urol，2010，184（4）：1469-1474.

［11］高强，齐进春，郭岩松，等.改良Duplay+Duckett术治疗重度尿道下裂［J］.河北医药，2014，36（2）：237-238.

［12］袁淼，黄桂珍，李飞，等.Duckett联合Duplay术与Koyanagi术一期修复重型尿道下裂疗效比较［J］.中华小儿外科杂志，2013，31（9）：665-668.

［13］Tiryaki T.Combination of tubularized island flap and ventral skin flap techniques in Single-Stage correction of severe proximal hypospadias［J］.Urol Int，2010，84（3）：269-274.

［14］Koyanagi T，Nonomura K，Gotoh T，et al.One stage repair of perineal hypospadias and scrotal transposition［J］.Eur Urol，1984，10（6）：364-367.

［15］Nerli R，Santhoshi P，Guntaka A，et al.Modified Koyanagi′s procedure for proximal hypospadias：our experience［J］.Int J Urol，2010，17（3）：294-296.

［16］Kang L，Huang G，Zeng L，et al.A new modification of the koyanagi technique for the one-stage repair of severe hypospadias［J］.Urology，2016，4295（16）：30013-30019.

［17］Gu SL，Luo XS，Hu LW.Koyanagi technique for repairing proximal hypospadias with penoscrotal［J］.Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2011，27（4）：269-272.

［18］Hollowell JG，Keating MA，Snyder HM，et al.Preservation of the urethral plate in hypospadias repair：extended application and further experience with the onlay island flap urethroplasty［J］.J Urol，1990 143（1）：98-100.

［19］de Mattose Silva E，Corduza DB，Catti M，et al.Outcome of severe hypospadias repair using three diferent techniques［J］.J Pediatr Urol，2009，5（3）：205-211.

［20］刘伟，吴荣德，张北叶.保留尿道板加包皮岛状皮瓣尿道成形术一期治疗尿道下裂的疗效观察［J］.中华小儿外科杂志，2015，36（3）：170-173.

［21］陈永生，李思熳，彭明栋，等.游离移植物口腔粘膜在尿道下裂成形术中的应用［J］.昆明医科大学学报，2012，33（11）：53-55.

［22］徐哲，张志崇，苏诚，等.游离包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂［J］.中山大学学报：医学科学版，2009，30（5）：577-580.

［23］Castaqnetti M，Zhapa E，Riqamonti W.Primary severe hypospadias：comparison of reoperation rates and parental perception of urinary symptoms and cosmetic outcomes among 4 repairs［J］.J Urol，2013，189（4）：1508-1513.

［24］Moursy EE.Outcome of proximal hypospadias repair using three different techniques［J］.J Pediatr Urol，2010，6（1）：45-53.

［25］Johal NS，Nitkunan T，O′Malley K，et al.The two-stage repair for severe primary hypospadias［J］.Eur Urol，2006，50（2）：366-371.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.034

A

1009-5519（2016）16-2539-03

2016-03-05）